Rapports du ministère

Avantages et risques liés à la fluoration de l'eau :
Mise à jour du rapport publié en 1996 par le Sous-comité fédéral-provincial sur l'eau potable

Préparé sous contrat pour la
Direction de la santé publique du ministère de la Santé de l'Ontario
et la
Bureau de santé des Premières nations et des Inuit de Santé Canada

Présenté par :
Dr. David Locker
Community Dental Health Services Research Unit
Faculty of Dentistry, University of Toronto
Le 15 novembre 1999


Sommaire

Le présent rapport constitue une mise à jour du rapport sur la fluoration de l'eau produit en 1996 par le Sous-comité fédéral-provincial sur l'eau potable. Il repose sur un examen de la documentation publiée entre 1994 et 1999 concernant les avantages et les risques liés à la consommation d'eau potable fluorée au niveau optimal. Le rapport se trouve donc limité en raison de la portée relativement modeste de l'examen demandé par la Direction de la santé publique du ministère de la Santé de l'Ontario et la Bureau de santé des Premières nations et des Inuit de Santé Canada.

Mécanismes d'action anticarieuse du fluorure

On pensait à l'origine que le fluorure exerçait principalement son action en s'incorporant à l'émail, dont il réduisait ainsi la solubilité, mais tout indique que cet effet qui se manifeste avant l'éruption des dents est mineur. Les données témoignant d'un effet après l'éruption, particulièrement une inhibition de la déminéralisation et une augmentation de la reminéralisation, sont beaucoup plus probantes.

Réduction des caries

Les études actuelles sur l'efficacité de la fluoration de l'eau comportent des lacunes en ce qui a trait à la structure et à la méthode employées, mais tout indique que le taux de caries est plus faible dans les collectivités où l'eau est fluorée que dans les autres. L'incidence de la fluoration de l'eau n'est pas considérable en chiffres absolus; souvent non statistiquement significative, elle peut n'avoir aucune importance sur le plan clinique. Comme cette incidence, généralement plus marquée dans le cas des dents temporaires, est le plus souvent à son maximum chez les enfants des groupes socioéconomiques inférieurs, ce segment de la population pourrait bien en être le principal bénéficiaire. Les études canadiennes ne fournissent pas de données systématiques indiquant que la fluoration de l'eau permet de réduire les caries dans les populations actuelles d'enfants. D'après les quelques études portant sur des collectivités où on a cessé de fluorer l'eau, cette mesure n'aurait entraîné aucune augmentation importante des caries. Il faudrait mener des recherches plus poussées sur les avantages de la fluoration dans les populations d'adultes et de personnes âgées, pour ce qui est de la réduction des caries coronaires ou radiculaires. On devrait aussi étudier davantage l'amélioration de la qualité de vie sur le plan de la santé bucco-dentaire des populations exposées à une eau fluorée, de manière à accroître la crédibilité de cette mesure de santé publique.

Ostéoporose

Les études portant sur l'efficacité du fluorure dans le traitement de l'ostéoporose, en particulier au chapitre de la réduction des fractures ostéoporotiques, ont donné lieu à des constatations contradictoires. Cet état de choses pourrait être attribuable à des différences quant à l'action du fluorure dans différentes parties du squelette ou aux limites inhérentes à la conception des recherches.

Toxicité aiguë

Le fluorure à dose élevée est un poison, mais la consommation d'eau potable fluorée ne peut entraîner l'ingestion à un niveau toxique. Il faut conserver les produits fluorés comme les dentifrices hors de portée des enfants, car ces derniers pourraient en ingérer des doses toxiques.

Fluorose dentaire

Les études actuelles corroborent le point de vue selon lequel la fluorose dentaire a augmenté à la fois dans les collectivités où l'eau est fluorée et dans les autres. D'après des études nord-américaines, le taux d'augmentation atteindrait de 20 à 75 % dans le cas des premières, contre 12 à 45 % dans celui des secondes. Bien que cette affection se présente principalement sous des formes très bénignes ou bénignes, la fluorose dentaire constitue un sujet de préoccupation dans la mesure où elle est apparente pour tout le monde et peut avoir une incidence sur les personnes atteintes. On peut attribuer au fluorure de sources diverses environ la moitié des cas de fluorose dans les populations d'enfants recevant une eau fluorée, mais les efforts déployés pour réduire l'exposition à ces sources pourraient se révéler vains. Il faut étudier, d'une part, l'incidence relative des caries et de la fluorose dentaire sur la qualité de vie et, d'autre part, les valeurs de la collectivité concernant l'équilibre entre la réduction des caries et l'augmentation de la fluorose dentaire associées à la fluoration de l'eau.

Santé osseuse

Le fluorure, qui est incorporé dans l'os, peut influer sur ses propriétés biomécaniques. La fluorose squelettique est une maladie invalidante associée à une exposition prolongée à des doses égales ou supérieures à 10 mg de fluorure par jour pendant au moins dix ans. Des études de la teneur minérale osseuse n'ont révélé aucun changement compatible avec le tableau clinique de la fluorose squelettique attribuable à une eau dont la teneur en fluorure est optimale pour la réduction des caries.

Fractures

De façon générale, les études portant sur le lien entre la fluoration de l'eau et les fractures reposent sur une conception écologique. Deux des onze études publiées avant 1994 faisaient état d'un effet protecteur, cinq ne montraient aucun lien et quatre indiquaient une augmentation du taux de fractures de la hanche. Dans ce dernier cas, le lien était faible, le risque relatif variant entre 1,1 et 1,4. Des quatre études publiées entre 1994 et 1999, une révélait un effet protecteur peu important, deux ne montraient aucun lien et une laissait entrevoir un risque accru (RR=1,3-1,4). Sur le plan de la santé publique, l'importance d'une faible augmentation du taux de fractures de la hanche dans les populations âgées signifie qu'il faut mener davantage d'études fondées sur une meilleure structure de recherche.

Cancer

Les quelques études publiées au cours de la période visée par l'analyse ne remettent pas en question les études antérieures, selon lesquelles rien ne permet de croire que l'exposition à une eau fluorée augmente le risque de cancer des os ou d'autres tissus organiques. Une étude écologique a bel et bien laissé entrevoir un lien avec le cancer de l'utérus, mais les limites de ce type d'études quant au lien entre l'exposition et les résultats observés chez les individus signifient qu'elles ne sont pas incompatibles avec les données dérivées d'études cas-témoins plus systématiques et scientifiquement crédibles.

Développement de l'enfant

Selon deux études menées récemment en Chine, les enfants exposés à un niveau élevé de fluorure auraient un quotient intellectuel inférieur à celui des enfants exposés à un faible niveau. Toutefois, ces études comportent de graves lacunes et ne présentent aucune donnée crédible montrant que le fluorure qui provient de l'eau ou de la pollution industrielle nuit au développement intellectuel des enfants.

Apports en fluorure réel et recommandé au Canada

Compte tenu du manque de données actuelles adéquates, les recommandations concernant l'apport quotidien optimal en fluorure étaient fondées sur les données dose-réponse publiées dans les années 40. C'est une concentration de fluorure se situant entre 0,8 à 1,2 ppm qui offre l'apport optimal lorsqu'il n'y a aucune autre source de fluorure, à l'exception de la nourriture. L'apport maximal a été fondé sur la consommation d'eau présentant une teneur en fluorure de 1,6 ppm, soit le niveau précédant l'apparition d'une fluorose bénigne. La valeur totale de l'apport quotidien réel a été dérivée des quantités présentes dans l'eau, les aliments, le lait maternel, l'air, le sol et le dentifrice. Au Canada, l'apport réel est supérieur à l'apport recommandé pour les enfants nourris avec une préparation lactée et ceux vivant dans les collectivités où l'eau est fluorée. On doit s'efforcer de réduire l'apport dans le groupe d'âge le plus vulnérable, soit celui de sept mois à quatre ans. Les enfants de ce groupe qui consomment la dose maximale risquent de présenter une fluorose dentaire bénigne et leur consommation est inférieure d'à peine 20 % à la dose pouvant produire une fluorose squelettique en cas d'apport prolongé.

Concentration optimale de fluorure dans l'eau

Les normes concernant la concentration optimale de fluorure dans l'eau municipale ont été élaborées d'après des données épidémiologiques recueillies il y a plus de 50 ans. Le niveau optimal a été établi à 1,0 ppm, en grande partie de manière arbitraire, pour obtenir la réduction maximale des caries et la prévalence minimale de la fluorose. Il ressort d'un nouvel examen des données dose-réponse qu'un niveau d'à peine 0,6 ppm permettrait de réduire dans une proportion similaire la prévalence des caries. On manque de données actuelles sur la relation dose-réponse entre la concentration de fluorure dans l'eau municipale, les caries et la fluorose dentaire. Certains disent qu'il faut élaborer de nouvelles lignes directrices plus souples tenant compte de l'évolution de la prévalence des caries, de l'accès à d'autres sources de fluorure et des préoccupations actuelles concernant les effets de la fluorose sur le plan esthétique. Une concentration d'à peine 0,5 ppm pourrait se révéler optimale dans certaines collectivités. La fluorose dentaire n'a pas été considérée comme un problème de santé publique par le passé, mais cela risque de changer.

Concentration maximale acceptable

En 1978, on a établi à 1,5 mg/L la concentration maximale acceptable (CMA) de fluorure dans l'eau potable au Canada. Le rapport de 1996 recommandait de maintenir ce niveau. Puisque l'eau potable n'est pas la seule source de fluorure à laquelle sont exposés les enfants, il faut s'efforcer de réduire l'exposition aux autres sources dans les collectivités où la teneur en fluorure de l'eau potable s'approche de cette concentration.

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Rapport
Avantages et risques liés à la fluoration de l'eau
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novembre 1999

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