Rapports du ministère

Soins infirmiers de qualité un gage pour le 21e siècle

Rapport du Groupe de travail sur les soins infirmiers Janvier 1999

Table des matières

Lettre de présentation
Introduction :   À propos du présent rapport
Sommaire et recommandations

Problèmes et mise en œuvre
Principales conclusions :   notre recherche et nos discussions avec les divers intervenants

Annexes

Lettre de présentation

Madame la ministre,

Nous avons le plaisir de vous remettre le rapport du Groupe de travail sur les soins infirmiers intitulé
« Soins infirmiers de qualité : un gage de santé pour le 21e siècle »

L'objectif premier de la profession infirmière (c'est-à-dire à la fois les infirmières et infirmiers autorisés ainsi que les infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés) consiste à offrir des soins de santé de qualité à la population de la province. C'est pourquoi nous pensons que les recommandations exhaustives proposées par le Groupe de travail offriront une base solide sur laquelle pourront reposer les services infirmiers à l'aube du nouveau millénaire.

Bien que l'impact des soins infirmiers sur les résultats obtenus pour les usagers du système représente un domaine d'étude relativement nouveau au Canada, selon les recherches, il existerait un lien entre le niveau de ressources approprié en matière de soins infirmiers et l'amélioration des résultats donnés par les soins de santé. En effet, les pénuries de personnel infirmier ont entraîné une augmentation des complications subies par les patients ce qui peut, cela va sans dire, allonger la durée de séjour dans les hôpitaux. En outre, les usagers du système et les fournisseurs de services de santé mettent l'accent sur la pénurie de ressources infirmières et sur les effets nuisibles de cette pénurie sur la santé et le bien-être des patients et de leurs familles.

Le personnel infirmier a exprimé deux inquiétudes majeures au Groupe de travail, soit la peur de ne pas pouvoir offrir des soins adéquats et la possibilité d'une pénurie imminente de personnel infirmier en Ontario. Les preuves examinées par notre Groupe de travail confirment la validité de ces deux préoccupations.

Il existe environ 140 000 infirmières et infirmiers en Ontario, soit le groupe le plus important au sein du secteur de la santé. En tant que professionnels responsables des services directs, ils ont été le groupe le plus touché par la restructuration du système. Le personnel infirmier travaille davantage, dispense des soins à un nombre accru de personnes et passe moins de temps avec chaque patient. Les infirmières disposent de moins de temps pour évaluer les clients, surveiller leur état, offrir les interventions qui s'imposent de façon opportune, dispenser des conseils aux usagers du système et à leurs familles, leur offrir des soins et coordonner les soins qui leur sont destinés. Il s'agit d'une conséquence directe des bouleversements qui caractérisent ce secteur.

Il n'y a pas assez de jeunes infirmières et infirmiers diplômés occupant à l'heure actuelle des postes à plein temps pour veiller à ce que l'on dispose du personnel infirmier expérimenté nécessaire à la prestation des soins dont la population de l'Ontario aura besoin, compte tenu du vieillissement de la profession infirmière et de la population ontarienne. Les infirmières et infirmiers expérimentés se disent moins satisfaits de leur emploi et le niveau de stress augmente proportionnellement à l'augmentation de la charge de travail.

Il existe moins de postes permanents et à plein temps dans ce secteur; par ailleurs, de nombreuses infirmières acceptent des emplois occasionnels pour boucler leur fin de mois, et ce, en devant souvent renoncer aux avantages qu'offre un emploi permanent. On assiste à une diminution du nombre d'inscriptions à des programmes de soins infirmiers et de diplômes décernés à l'issue de ces programmes, et à un exode d'infirmières et d'infirmiers qui quittent la province pour aller exercer leur profession dans d'autres juridictions ou qui choisissent tout simplement d'exercer un métier à l'extérieur du secteur de la santé.

Le Groupe de travail sur les soins infirmiers recommande que l'on investisse immédiatement, et sur une base permanente, le montant de 375 millions de dollars dans le secteur des soins infirmiers, et ce, avant l'an 2000. Le Groupe pense que le montant de 125 millions de dollars doit être versé au plus tard le 31 mars 1999; il servira à créer des postes permanents et de première ligne dans tous les secteurs du système de santé. Ces mesures s'imposent si l'on veut stabiliser le personnel infirmier existant et éviter toute érosion future du bassin actuel de professionnels expérimentés et avertis.

Bien que le Groupe de travail soit conscient du fait qu'il existe certains besoins urgents à court terme, il recommande vivement que l'on effectue un investissement global dans le secteur des soins infirmiers, et ce, au sein de tout le système de prestation des soins de santé, de façon à améliorer la qualité et la continuité de ces soins. Pour ce, il faudra adopter une méthode de financement des services infirmiers qui garantira que les usagers du système bénéficient de soins infirmiers appropriés, quel que soit le cadre dans lequel ces soins sont dispensés.

Voici quel sera le rendement de cet investissement pour les usagers du système : réduction du nombre d'admissions dans les hôpitaux, diminution du nombre de visites dans les services d'urgence, réduction du stress subi par les personnes s'occupant à domicile de membres de leur famille et amélioration de l'accès aux services de soins infirmiers. En d'autres termes, cet investissement débouchera sur une amélioration de la santé des Ontariennes et des Ontariens, maintenant et à l'avenir.

Madame la ministre, le Groupe de travail sur les soins infirmiers pense qu'il est primordial d'agir immédiatement, avant que la crise ne s'aggrave. Nous pensons qu'une réaction favorable de votre part à notre rapport permettra de préserver le bassin actuel de personnel infirmier qualifié et expérimenté et de recruter de jeunes infirmières et infirmiers talentueux pour faire face aux besoins futurs.

Dans le cadre de votre examen de nos conclusions et recommandations majeures, nous vous conseillons vivement de mettre sur pied un processus pour contrôler la mise en œuvre, l'efficacité et l'issue des recommandations; en outre, nous recommandons que l'on confie cette responsabilité au Comité mixte provincial des soins infirmiers.

Nous n'aurions pas été en mesure de terminer nos travaux dans le temps imparti sans la collaboration de nombreux particuliers et groupes, et nous tenons à les en remercier. Tous avaient à cœur le rôle vital que le personnel infirmier joue au sein du système de santé et attendent avec impatience que l'on mette en vigueur les changements recommandés dans le présent rapport.

Les infirmières et les infirmiers, les employeurs de ces derniers et les usagers du système de santé ont partagé avec nous leurs expériences et leurs préoccupations, et nous ont proposé des solutions. La Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit (NRU) des universités de Toronto et McMaster a, pour sa part, fourni un important corpus de travaux et d'analyses connexes offrant des preuves vitales sur lesquelles reposent nombre de nos recommandations. Environ 75 organismes et particuliers ont rédigé des mémoires à notre intention pour nous faire part des problèmes et offrir des solutions. Ces mémoires ont joué un rôle vital dans le cadre de la rédaction de notre rapport et de l'élaboration de nos recommandations.

En outre, des représentantes et représentants de plus de 60 organismes de services de santé, y compris du Comité mixte, se sont penchés sur l'ébauche de nos recommandations et stratégies de mise en œuvre. Chacun d'entre eux nous a donné des conseils pratiques et judicieux. Nous aimerions aussi mentionner l'excellent soutien logistique et la qualité et la pertinence des renseignements offerts par le personnel de votre ministère.

Madame la ministre, nous vous remercions d'avoir eu la clairvoyance de créer le Groupe de travail sur les soins infirmiers. Nous pensons que nos recommandations, une fois mises en œuvre dans leur intégralité, constitueront la base de la stratégie visant à s'assurer que la population de l'Ontario ait accès à des services infirmiers professionnels d'excellente qualité, tant de nos jours qu'à l'avenir. Nous sommes convaincus que cette stratégie représentera les fondements sur lesquels reposeront tous les investissements permanents qui seront effectués dans le domaine des services de santé, par l'entremise des services infirmiers. C'est ainsi que nous serons en mesure de répondre aux besoins de la population de la province, à l'aube du nouveau millénaire.

Susan J. Strelioff
Présidente
Groupe de travail sur les soins infirmiers

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Introduction : À propos du présent rapport

« Dans le cadre de la réforme de la santé, nous nous sommes donnés comme mission... d'aller de l'avant ensemble et de miser sur les forces du système actuel... Nous devons veiller à répondre aux besoins en matière de santé de tous les Ontariens et de toutes les Ontariennes à chaque étape de leur vie et à leur prodiguer des soins de la meilleure qualité possible. »
--(Elizabeth Witmer, ministre de la Santé de l'Ontario, Assemblée générale annuelle de l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario.)

Le 15 septembre 1998, la ministre de la Santé de l'Ontario, l'honorable Elizabeth Witmer, créait le Groupe de travail sur les soins infirmiers et lui confiait la tâche d'examiner les services infirmiers en Ontario, de déterminer comment les changements qui ont touché cette profession se sont répercutés sur la prestation des services de santé et de proposer des recommandations pour savoir comment améliorer le système de santé de la province, par le biais des services de soins infirmiers.

Le Groupe de travail a reçu pour consigne d'examiner l'accès à des services infirmiers de qualité et de cerner les changements survenus dans le domaine des soins infirmiers qui découlent de la réforme des soins de santé. On a aussi demandé au Groupe de travail d'évaluer les répercussions possibles de ces changements tant sur les professionnels de la santé que sur les usagers du système de santé.

Le Groupe de travail a été établi en réponse aux demandes et aux préoccupations exprimées par la profession infirmière, et ses recommandations sont formulées dans le but d'assurer et d'améliorer la qualité des soins aux patients par l'utilisation efficace des ressources infirmières, maintenant et à l'avenir.

Les membres du Groupe de travail, qui représentent les infirmières de chevet (1 infirmière autorisée et 1 infirmière auxiliaire autorisée), les organismes infirmiers, les services de soins communautaires, les soins de longue durée, les services hospitaliers et le monde de l'enseignement, se sont rendus dans cinq agglomérations urbaines de l'Ontario et y ont rencontré quelque 150 infirmières, étudiantes-infirmières, employeurs d'infirmières, éducatrices et éducateurs, fournisseurs de services de santé et usagers du système.

Le Groupe de travail a examiné une quantité considérable de données et de renseignements pertinents pour appuyer ses conclusions et recommandations. La Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit (NRU) des universités de Toronto et McMaster a pour sa part fourni un imposant corpus de travaux, incluant un portrait statistique et une analyse environnementale des services infirmiers.

Le Groupe de travail a en outre reçu des mémoires écrits provenant d'un large éventail de groupes et de particuliers, soit 75 mémoires au total. Ces mémoires ont fourni de précieux renseignements sur lesquels s'appuient les conclusions et les recommandations du présent rapport.

Pour faciliter la compréhension du présent rapport, on donne dans la section qui suit des explications sur la définition et l'emploi de divers termes qui reviennent fréquemment dans le document :

  • Le terme « infirmières » désigne les infirmières autorisées (inf. aut.) ainsi que les infirmières auxiliaires autorisées (inf. aux. aut.). À noter que seul le féminin a été utilisé dans le but d'alléger et de faciliter la lecture.
  • Les « services infirmiers » correspondent aux services professionnels prodigués par les infirmières autorisées et les infirmières auxiliaires autorisées - et définis par leur champ de pratique - dans différents milieux de soins de santé.
  • Le terme « usager du système » désigne la personne, homme ou femme, qui a des contacts avec le système de soins de santé dans le sens le plus général du terme. Il s'agit des patientes et des patients bénéficiant de traitements ou de soins dans des établissements de santé et à domicile, et des personnes qui interagissent avec les professionnels de la santé publique au sein de la collectivité. Le terme englobe les particuliers, les familles et leurs proches.

Bien que le présent rapport porte sur le personnel infirmier, le Groupe de travail est conscient du caractère fortement intégré du système de soins de santé en Ontario et du rôle crucial qu'y jouent d'autres professionnels de la santé, y compris, entre autres, les médecins, les ergothérapeutes et les physiothérapeutes, les pharmaciennes et pharmaciens, les technologues et les travailleuses et travailleurs sociaux. Bien que les recommandations figurant dans le présent rapport portent sur les infirmières autorisées et sur les infirmières auxiliaires autorisées, nous admettons que la prestation des services infirmiers doit continuer de se faire conjointement avec celle des services offerts par d'autres fournisseurs de soins de santé, et ce, pour assurer des résultats optimaux dans le domaine de la santé.

Le rapport est structuré de manière à ce qu'il soit facile pour le lecteur de trouver rapidement les sections qui l'intéressent davantage. Par exemple :

  • Les recommandations se trouvent dans la partie intitulée Sommaire et recommandations.
  • Un aperçu des problèmes de même que les stratégies et les plans de mise en œuvre permettant de résoudre ces problèmes figurent dans la partie intitulée Problèmes et mise en œuvre.
  • Les principales conclusions fondées sur les travaux de recherche pris en considération par le Groupe de travail, et le nom des groupes et particuliers qui lui ont fait part de leurs points de vue figurent dans la partie intitulée Principales conclusions : notre recherche et nos discussions avec les divers intervenants.
  • Les Annexes fournissent de plus amples détails sur l'identité des groupes consultés spécifiquement par le Groupe de travail ou qui lui ont adressé des commentaires, ainsi que sur les sources d'information consultées dans le cadre des recherches.

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Sommaire et recommandations

« ... La méthode de prestation des soins de santé a considérablement changé ces cinq dernières années en Ontario. Cette transformation a eu de nombreuses répercussions sur les soins aux patients. Aujourd'hui, les gens hospitalisés sont plus malades et semblent exiger des ressources infirmières plus importantes... et leur séjour à l'hôpital dure moins longtemps... Il arrive que les patients renvoyés à la maison aient besoin de traitements paramédicaux et de soins infirmiers plus complexes... Parallèlement à cette situation, les infirmières expriment de graves inquiétudes au sujet du manque de personnel, de la charge de travail et de la qualité des soins prodigués. »
(Linda O'Brien-Pallas et Andrea Baumann; The State of Nursing Practice in Ontario : The Issues, Challenges and Needs; Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit, novembre 1998.)

La situation dans le domaine des soins de santé

Tout au long des années 1990, le système de santé en Ontario et, en fait, partout au Canada, a été complètement bouleversé par suite de la réduction des paiements de transfert fédéraux, de la restructuration des systèmes de santé entreprise par les gouvernements provinciaux, et du transfert de plus en plus marqué des soins de santé à la communauté.

Les patients qui bénéficient de nos jours de services infirmiers sont souvent plus malades et reçoivent de plus en plus de soins à domicile. Cette situation exerce une pression supplémentaire sur les services infirmiers au moment même où les infirmières sont touchées par des compressions de personnel et une augmentation de leur charge de travail.

Je rentre chez moi le soir, épuisée, en me demandant si je n'ai pas fait d'erreurs aujourd'hui
 - infirmière

Le système de santé m'a appris que je devais être patient
 - usager du système

M'occuper de ma santé est maintenant un emploi à plein temps
 - usager du système

Les quelque 140 000 infirmières en Ontario représentent le groupe le plus important au sein du secteur de la santé. En tant que professionnelles des services de première ligne, ce sont elles qui ont été le plus touchées par la restructuration du système.

Les infirmières travaillent plus fort, s'occupe d'un plus grand nombre de patients et consacrent moins de temps à chaque malade. D'après ce qu'on nous a dit, le problème réel est celui du temps dont elles disposent pour évaluer et surveiller les patients, offrir des services infirmiers appropriés, dispenser un enseignement, offrir des services de réconfort et communiquer. Ces contraintes en matière de temps sont le fruit direct des bouleversements qui ont caractérisé ce secteur. En bref, elles disposent de moins de temps pour s'acquitter de leur rôle traditionnel de coordonnatrices des soins de santé.

Outre les bouleversements qui se sont produits dans le milieu de travail, le nombre d'infirmières autorisées et d'infirmières auxiliaires autorisées employées au sein du système de santé diminue. Il n'y a pas de nos jours assez de jeunes infirmières diplômées occupant des postes à plein temps pour veiller à ce qu'on dispose du personnel infirmier expérimenté nécessaire à la prestation des soins dont la population de l'Ontario aura besoin, compte tenu du fait que cette population est vieillissante et que la demande de soins devrait augmenter au début du prochain millénaire. Par ailleurs, les infirmières expérimentées se disent moins satisfaites de leur travail, et leur niveau de stress augmente proportionnellement à celui de la charge de travail.

Le nombre d'inscriptions aux programmes de soins infirmiers et de diplômes décernés à l'issue de ces programmes a diminué, et les infirmières déclarent qu'elles quittent l'Ontario pour aller exercer leur profession dans d'autres juridictions ou qu'elles acceptent des emplois qui ne sont pas liés au domaine de la santé.

La qualité et la continuité des soins aux patients ont aussi souffert car l'on a recruté du personnel infirmier occasionnel et à temps partiel pour essayer de juguler les coûts. De nombreuses infirmières sont obligées d'accepter entre deux et trois emplois occasionnels pour pouvoir survivre et rares sont les emplois qui offrent les avantages d'un emploi permanent.

Ces problèmes touchent les Ontariennes de façon disproportionnée, car la vaste majorité du personnel infirmier est composée de femmes; en outre, ce sont traditionnellement les femmes qui prodiguent des soins aux membres de leur famille malades ou âgés. Ce phénomène est exacerbé par la participation accrue des femmes à la population active rémunérée. Les femmes qui travaillent sont souvent obligées de s'occuper de leurs enfants ou conjoints malades ou de leurs parents âgés tout en essayant de garder un emploi qui offre un revenu familial essentiel.

Je ne suis pas devenu infirmier pour traiter les patients comme des «numéros»
 - infirmier

Lorsque je suis arrivée (à l'hôpital) souffrant d'une crise cardiaque, je ne savais pas ce qui m'arrivait. L'infirmière est entrée, s'est assise sur mon lit... m'a pris la main et m'a dit « personne ne meurt quand je suis de service ». Elle a été extraordinaire.
 - usager du système et bénévole pour les groupes de personnes ayant survécu à une crise cardiaque

Vu que les infirmières travaillent dans un milieu axé sur des tâches précises et que l'état des patients est plus grave qu'il ne l'était auparavant, nous sommes en train de perdre des compétences fondamentales et de ne pas acquérir celles dont nous avons besoin.
 - infirmière

Les employeurs faisant partie ou non du secteur des services de santé observent une hausse de l'absentéisme et des demandes de congé pour stress lorsque le milieu de travail devient trop exigeant ou lorsque les femmes qui sont responsables de la prestation des soins ne reçoivent pas l'aide dont elles ont besoin sur le plan des services infirmiers.

Par ailleurs, dans un milieu caractérisé par les progrès phénoménaux de la technologie et des traitements médicaux, les infirmières évoluent aujourd'hui dans un monde où la « technologie de pointe » est de plus en plus omniprésente, mais où leurs « grandes qualités humaines » sont, en contrepartie, plus sollicitées que jamais pour l'évaluation, le contrôle, l'intervention, la coordination, la communication et la compassion.

On se pose aussi la question du niveau d'éducation des infirmières, compte tenu de l'évolution du milieu de la santé. À l'heure actuelle, les infirmières autorisées doivent obtenir un diplôme collégial de trois ans ou un baccalauréat de quatre ans pour être autorisées à exercer leur profession en Ontario. L'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario a récemment recommandé qu'à l'avenir, les infirmières autorisées obtiennent un baccalauréat de quatre ans en tant que norme d'admission à l'exercice de la profession.

Les occasions d'apprentissage continues et de perfectionnement professionnel offertes aux infirmières autorisées et aux infirmières auxiliaires autorisées ont diminué, car les employeurs et les infirmières ont dû se concentrer en premier lieu sur la prestation des soins dans un milieu caractérisé par des ressources inadéquates et par le manque de temps nécessitée par l'éducation permanente.

C'est dans ce contexte de transformation du monde des soins de santé que l'honorable Elizabeth Witmer, ministre de la Santé de l'Ontario, a établi le Groupe de travail sur les soins infirmiers pour analyser un certain nombre de problèmes et recommander des solutions.

Voici les problèmes sur lesquels le Groupe de travail s'est penché.

  • Comment améliorer les soins aux patients par le biais des services infirmiers ?
  • Comment maintenir et accroître un bassin solide et continu d'infirmières compétentes ?
  • Comment définir le rôle des infirmières au sein du système de santé restructuré ?
  • Quel niveau de scolarisation les infirmières doivent-elles atteindre pour travailler dans cet environnement en mutation ?

Le Groupe de travail s'est fondé sur une analyse approfondie des travaux de recherche existants, sur les vastes discussions qu'il a eues avec les infirmières, les usagers, les employeurs et les autres principaux intervenants du milieu des soins de santé et sur les mémoires soumis par ces mêmes intervenants, pour formuler les recommandations et proposer les échéanciers de mise en œuvre suivants.

Recommandations

À court terme : dans un délai de six mois maximum

Recommandation 1 :

Pour améliorer immédiatement la prestation des soins de santé par l'intermédiaire des services infirmiers, soit la stabilisation du personnel infirmier et l'accroissement du taux de conservation du personnel infirmier actuel, nous recommandons ce qui suit à la ministre de la Santé :

Veiller à juguler l'érosion du nombre global de postes d'infirmières professionnelles dans tous les secteurs de la prestation des soins de santé et investir immédiatement et de façon permanente le montant de 375 millions de dollars pour créer de nouveaux postes d'infirmières permanentes, responsables des services de première ligne, et ce, avant l'an 2000. La première tranche de cet investissement, soit 125 millions de dollars, devra être versée au plus tard le 31 mars 1999; ce montant servira à créer de nouveaux postes d'infirmières permanentes, responsables des services de première ligne, au sein de tous les secteurs du système de santé.

En outre, nous recommandons qu'une partie spécifique des 375 millions de dollars soit consacrée à l'emploi d'infirmières auxiliaires autorisées dûment formées et qualifiées.

Même s'il existe des besoins urgents en matière de services infirmiers à court terme, le solde de l'investissement (250 millions de dollars) servira à financer les services de soins infirmiers selon une méthode qui garantira que les usagers du système bénéficient de soins infirmiers appropriés, quel que soit le milieu dans lequel ces soins sont dispensés.
(Voir recommandation 5)

Recommandation 2 :

De façon à améliorer les résultats pour les patients et le niveau des services infirmiers offerts aux usagers, nous recommandons que l'on offre aux infirmières autorisées et aux infirmières auxiliaires autorisées des occasions à la fois structurées et continues de participer de façon valable aux décisions influant sur les soins aux patients, à la fois sur une base globale et sur une base opérationnelle. En outre, les organismes responsables de la prestation des services de santé doivent veiller à ce que l'on mette en place, au titre des ressources infirmières professionnelles, un système spécifique de responsabilité et de redevabilité, au niveau de la haute direction. Nous recommandons donc que l'on modifie les lois pertinentes.

En outre, nous recommandons que le ministère de la Santé collabore avec les établissements de soins de santé et les établissements d'enseignement pour veiller à ce que les infirmières soient bien préparées à assumer leur rôle de leadership continu.

Recommandation 3 :

Pour s'assurer que les usagers du système de santé disposent de ressources infirmières et que ces ressources soient fondées sur des renseignements fiables, pertinents et opportuns, nous recommandons que le ministère de la Santé investisse un montant supplémentaire d'un million de dollars par année au titre de la recherche afin de constituer une base de données détaillée sur les ressources infirmières. On pourra se servir de cette base de données pour déterminer le nombre requis d'infirmières professionnelles et de prestataires de services de santé non professionnels et l'éventail de compétences qu'ils doivent posséder collectivement pour obtenir des résultats optimaux auprès de la clientèle.

Recommandation 4 :

La continuité et la qualité des soins dépendent énormément du taux de conservation d'un personnel infirmier doté des connaissances, des compétences et de l'expérience voulues; par conséquent, il faudra non seulement prévoir un nombre suffisant de postes permanents pour les infirmières autorisées et les infirmières auxiliaires autorisées, mais aussi créer un milieu de travail offrant une souplesse et une satisfaction professionnelle. Nous recommandons donc que les employeurs de personnel infirmier créent des projets pilotes afin de tester d'autres modèles de prestation des soins infirmiers (p.ex. horaire souple, milieu permettant aux infirmières de perfectionner leurs compétences cliniques, etc.), et que l'on évalue ces modèles pour mesurer leur impact sur les résultats obtenus pour les patients et sur le milieu de travail du personnel infirmier.

Pour assurer la continuité et la qualité des soins dispensés par le personnel infirmier au sein de la collectivité, de même que le recrutement et la stabilité des infirmières au sein de ce secteur, nous recommandons que le ministère de la Santé, les employeurs et les infirmières collaborent afin de résoudre les inégalités en matière de rémunération des infirmières au titre des services infirmiers à domicile.

Pour faire connaître la profession au public et pour encourager les jeunes des deux sexes à songer à faire carrière dans ce domaine, nous recommandons que les associations professionnelles d'infirmières, avec le soutien du ministère de la Santé, élaborent un plan détaillé de commercialisation et de communications.

À moyen terme : dans un délai de 6 à 18 mois

Recommandation 5 :

Pour faire en sorte que les usagers du système de santé aient accès à des services infirmiers convenables quel que soit le milieu dans lequel ils sont dispensés, nous recommandons que le ministère de la Santé mette au point une méthode globale de financement des services infirmiers d'ici novembre 1999. Cette méthode de financement doit :

  • être adaptée aux besoins changeants des usagers du système de santé;
  • s'appuyer sur des normes de rendement en matière de services infirmiers qui favorisent la qualité des résultats obtenus;
  • s'appuyer sur des systèmes d'information en matière de santé qui fournissent des données complètes et fiables sur les services infirmiers, la charge de travail et la productivité.
Recommandation 6 :

Pour veiller à ce que les décisions concernant la dotation en personnel infirmier et les soins dispensés aux patients reposent sur des renseignements optimaux, nous recommandons que le ministère de la Santé veille à ce que les systèmes d'information utilisés pour la planification des soins de santé, la prestation des services et le financement fournissent des données complètes sur l'état des usagers du système, les interventions infirmières et les résultats obtenus pour les patients. Ces systèmes d'information doivent comprendre des renseignements détaillés et réalistes sur la charge de travail et la productivité des infirmières, et doivent corroborer les résultats obtenus pour les patients dont il est question plus haut.

Recommandation 7 :

Pour assurer l'accès continu à des services de santé de qualité, nous devons offrir un soutien aux infirmières autorisées et aux infirmières auxiliaires autorisées possédant les connaissances, les compétences et l'expérience nécessaires, et veiller à ce que les usagers du système continuent de bénéficier de services infirmiers de qualité dispensés par des infirmières professionnelles. À l'avenir, pour garantir que les infirmières professionnelles disposent de la combinaison voulue de connaissances, de compétences et d'expérience, nous recommandons ce qui suit :

a)   Faire du B.Sc.Inf. la condition minimale d'accès à la profession adoptée par l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario (OIIO), pour les nouvelles infirmières autorisées, et ce, à compter de l'an 2005, conformément à la récente recommandation de l'OIIO concernant la condition minimale d'accès à la profession d'infirmière autorisée, et confirmer que toutes les infirmières autorisées inscrites auprès de l'OIIO avant cette date continuent d'être admissibles en vertu du nouveau système.   1

b)   Porter de trois à quatre semestres la durée du programme d'enseignement collégial des futures infirmières auxiliaires autorisées (en attendant que l'OIIO termine son travail sur les compétences et le niveau de scolarité exigés de la part des infirmières auxiliaires autorisées) et confirmer que toutes les infirmières auxiliaires autorisées auprès de l'OIIO avant cette date continuent d'être admissibles en vertu du nouveau système.

c)   Éliminer les obstacles et introduire des stimulants financiers permettant d'assurer l'établissement de partenariats entre les collèges communautaires et les universités, partenariats débouchant sur des programmes éducatifs pertinents, accessibles et transférables à l'intention des infirmières autorisées et des infirmières auxiliaires autorisées.

d)   Permettre aux infirmières et à leurs employeurs d'évoluer dans un cadre souple en accordant des stimulants financiers afin d'assurer un accès opportun et abordable aux programmes de formation continue et avancée. Ce cadre souple doit inclure un budget servant spécialement à faciliter la formation continue et avancée des infirmières, soit l'accord de congés sabbatiques, les échanges de postes, etc.

e)   Établir des modèles cliniques dans les milieux de travail pour permettre aux infirmières d'acquérir une expérience dans les domaines cliniques et de voir ces compétences supplémentaires reconnues.

f)   Accorder des ressources financières suffisantes aux employeurs pour permettre aux infirmières expérimentées de dispenser une formation aux nouvelles infirmières et de disposer du temps voulu à ces fins.

Recommandation 8 :

Pour veiller à ce que les présentes recommandations soient continuellement revues, évaluées et adaptées, le cas échéant, pour tenir compte de la fluctuation des besoins, nous recommandons que l'on mette en place un processus visant à contrôler leur mise en œuvre, leur efficacité et les résultats produits. En outre, nous recommandons que l'on confie cette responsabilité au Comité mixte provincial des soins infirmiers.

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Problèmes et mise en œuvre

« Il est opportun que le ministère réalise l'impact du nouveau contexte de prestation des services de santé sur les services infirmiers et sur le « bien-être » de la profession dans son ensemble. Quant à la préoccupation essentielle de l'OIIO, soit la protection de l'intérêt public, il s'agit d'un objectif primordial...   Pour réaliser le plein potentiel de ses objectifs, les travaux du Groupe de travail sur les soins infirmiers doivent représenter un des premiers jalons du nouvel engagement que le gouvernement prendra en matière d'amélioration de la qualité des soins dispensés aux clients, par l'entremise de l'utilisation efficace des ressources infirmières. »
(Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario, mémoire présenté au Groupe de travail sur les soins infirmiers, novembre 1998.)

Dans le cadre de l'élaboration de ses recommandations, le Groupe de travail a effectué une analyse approfondie des problèmes à l'origine de chaque recommandation, des ressources et des mécanismes requis, des responsabilités devant être confiées pour assurer la mise en œuvre efficace des recommandations et de la date de mise en application de chaque recommandation.

Le Groupe de travail a pris ses décisions en se fondant sur les preuves glanées, qu'il s'agisse de travaux de recherche commandités ou existants, et sur les observations des principaux intervenants dans le domaine de la santé, soit, entre autres, les infirmières, les employeurs et les usagers du système de santé.

Recommandation 1 :

Problèmes :

La restructuration des soins de santé et les contraintes financières ont réduit l'effectif permanent d'infirmières, conséquence du remplacement des postes à temps plein par des postes occasionnels et à temps partiel, puis du remplacement des infirmières autorisées par du personnel non réglementé.

Les recherches sont de plus en plus nombreuses à établir un lien entre la présence d'un personnel infirmier suffisant et l'amélioration des résultats pour les patients. Cette relation est particulièrement évidente dans le cas des opérés, chez qui on a constaté moins d'infections, de pneumonies ou d'autres complications dans les milieux où le nombre d'infirmières était supérieur à la moyenne.

En outre, les usagers du système de santé ont signalé que la réduction du personnel infirmier et le recours plus fréquent à des infirmières occasionnelles ou à temps partiel nuit à la continuité des soins et limite la quantité de soins infirmiers qui peuvent être dispensés.

Compte tenu des travaux de recherche et des discussions avec les intervenants du secteur, le Groupe de travail pense que l'on n'a pas accordé de ressources suffisantes pour mettre sur pied un système exhaustif de soins de santé primaires en Ontario, au cours du processus de restructuration. Pour résoudre ce problème, il faut que l'on mette davantage l'accent sur la promotion de la santé et la prévention des maladies et que l'on compte davantage sur les services infirmiers professionnels, soit, par exemple, les infirmières praticiennes chargées des soins primaires.

Le Groupe de travail a eu recours à une mesure très générale (nombre d'infirmière autorisées par millier de personnes) pour évaluer les investissements approximatifs nécessaires pour augmenter la masse critique d'infirmières professionnelles dans la province. En se servant de la moyenne nationale d'infirmières autorisées par millier de personnes en 1997 comme indicateur, le montant global des investissements requis en matière de services infirmiers (infirmières autorisées et infirmières auxiliaires autorisées) en Ontario se chiffre à environ 375 millions de dollars. Il s'agit d'un montant proche de celui identifié par l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (325 millions de dollars) dans le mémoire qu'elle a présenté au Premier ministre, en mars 1998.

Le Groupe de travail pense que le gouvernement devrait effectuer un investissement important au début de 1999 et que le solde du financement devrait être accordé avant l'an 2000. Par conséquent, le Groupe de travail a déterminé qu'environ un tiers de cet investissement global devra être effectué immédiatement, et qu'il faudra effectuer une analyse plus approfondie des besoins en matière de ressources humaines, de financement et de systèmes d'information avant de décider comment répartir le solde de 250 millions de dollars, de même que tout investissement à plus long terme.

Par ailleurs, le Groupe de travail pense que l'on améliorera le système de soins de santé primaires en Ontario lorsque les infirmières praticiennes pourront exercer leur profession pleinement. Tel n'a pas été le cas en raison de l'absence d'un mécanisme de financement approprié, de l'absence de stimulants financiers accordés aux employeurs pour les pousser à inclure les infirmières praticiennes au sein des organismes actuels de services de santé et de l'absence de politiques et de règlements souples (p.ex. la capacité d'admettre des patients dans les hôpitaux) facilitant leur intégration au système.

Recommandation :

Pour améliorer immédiatement la prestation de soins de santé par l'intermédiaire des services infirmiers, soit la stabilisation du personnel infirmier et l'accroissement du taux de conservation du personnel infirmier actuel, nous recommandons ce qui suit à la ministre de la Santé :

  • Veiller à juguler l'érosion du nombre global de postes d'infirmières professionnelles dans tous les secteurs de la prestation des soins de santé.
  • Investir immédiatement et de façon permanente le montant de 375 millions de dollars pour créer de nouveaux postes d'infirmières permanentes, responsables des services de première ligne, et ce, avant l'an 2000. La première tranche de cet investissement, soit 125 millions de dollars, devra être versée au plus tard le 31 mars 1999; ce montant servira à créer de nouveaux postes d'infirmières permanentes, responsables des services de première ligne, au sein de tous les secteurs du système de santé.   2

    Si l'on suppose une répartition égale (50/50) entre les postes à plein temps et ceux à temps partiel =
    3 850 postes à plein temps à raison de 50 000 $ chacun = 192,5 millions de dollars;
    3 850 postes à temps partiel à raison de 30 000 $ chacun = 115 millions de dollars.
    Total (infirmières autorisées) = 307,5 millions de dollars.

    Environ 2 541 postes d'infirmières auxiliaires autorisées (30 % des infirmières autorisées) à raison d'une répartition égale (50/50) entre les postes à plein temps et à temps partiel =
    1 270 postes à plein temps à raison de 29 000 $ = 36,8 millions de dollars;
    1 270 postes à temps partiel à raison de 20 000 $ = 25,4 millions de dollars.
    Total (infirmières auxiliaires autorisées) = 62,2 millions de dollars.

    Total général (infirmières autorisées et infirmières auxiliaires autorisées) = 369,7 millions de dollars
    ou approximativement 375 millions de dollars, un tiers (125 millions) investi d'ici le mois de mars 1999.

  • En outre, nous recommandons qu'une partie spécifique des 375 millions de dollars soit consacrée à l'emploi d'infirmières praticiennes dûment formées et qualifiées.
  • Même s'il existe des besoins urgents en matière de services infirmiers à court terme, le solde de l'investissement (250 millions de dollars) servira à financer les services de soins infirmiers selon une méthode qui garantira que les usagers du système bénéficient de soins infirmiers appropriés, quel que soit le milieu dans lequel ces soins sont dispensés. (Voir recommandation 5)

Mise en œuvre :

Le Groupe de travail recommande que le ministère de la Santé investisse le montant de 125 millions de dollars au plus tard le 31 mars 1999; ce financement sera destiné aux secteurs où les besoins sont les plus cruciaux. Il recommande en outre que le ministère investisse un montant supplémentaire de 250 millions de dollars d'ici le 31 décembre 1999. On devrait consulter les principaux groupes d'infirmières et d'employeurs pour savoir à quels secteurs ces investissements devraient être destinés.

Responsabilité :
Ministère de la Santé

Calendrier de réalisation :
Accorder le montant de 125 millions de dollars d'ici le 31 mars 1999 et le montant de 250 millions de dollars d'ici le 31 décembre 1999.

Recommandation 2 :

Problèmes :

Les infirmières assurent la prestation des services de santé et aident les usagers à faire des choix éclairés. Elles agissent souvent comme porte-parole en aidant les usagers à mieux comprendre et utiliser le système de santé.

Vu la restructuration du système de santé reposant sur des objectifs financiers et l'élimination de postes d'administration et de gestion par les organismes responsables de la prestation des services de santé, le personnel infirmier s'est vu de plus en plus exclu de la prise de décisions portant sur des sujets touchant les usagers du système. Ceci se manifeste en particulier dans le secteur hospitalier où l'on a assisté à l'élimination de postes comme ceux d'« infirmière chef » et d'« infirmière de service »; en outre, on a parfois tout simplement supprimé de leurs portefeuilles de responsabilités celles concernant l'allocation des ressources.

L'article 518 de la Loi sur les hôpitaux inclue une condition stipulant que les infirmières doivent siéger au sein des comités consultatifs financiers. Cependant, les infirmières mentionnent qu'il existe une grande ambiguïté quant au rôle et aux fonctions de ces comités; en outre le mandat de ces comités est peu clair, leurs orientations nébuleuses et ils ne sont guère intégrés aux opérations continues des hôpitaux. (Hiscott, R.D., Sharratt, M.T., Ontario Nursing Human Resources Data Centre, octobre 1991.)

Recommandation :

De façon à améliorer les résultats pour les patients et le niveau des services infirmiers offerts aux usagers, nous recommandons que l'on offre aux infirmières autorisées et aux infirmières auxiliaires autorisées des occasions à la fois structurées et continues de participer de façon valable aux décisions influant sur les soins aux patients, à la fois sur une base globale et sur une base opérationnelle. En outre, les organismes responsables de la prestation des services de santé doivent veiller à ce que l'on mette en place, au titre des ressources infirmières professionnelles, un système spécifique de responsabilité et de redevabilité, au niveau de la haute direction. Nous recommandons donc que l'on modifie les lois pertinentes. En outre, nous recommandons que le ministère de la Santé collabore avec les établissements de soins de santé et les établissements d'enseignement pour veiller à ce que les infirmières soient bien préparées à assumer leur rôle de leadership continu.

Mise en œuvre :

  • Modifier la Loi sur les hôpitaux publics et toute autre loi pertinente pour veiller à ce que les organismes chargés de la prestation des soins de santé de chaque secteur du système désignent une ou plusieurs professionnelles des soins infirmiers nanties des pouvoirs et de la responsabilité voulus en matière de pratique infirmière professionnelle, d'utilisation des ressources et de la prise de décisions touchant les usagers du système de santé.
  • Ordonner aux établissements de soins de santé et aux établissements éducatifs de mettre en œuvre des programmes afin de préparer les infirmières à assumer ce rôle de leadership.

Responsabilité :
Ministère de la Santé

Calendrier de réalisation :
Automne 1999.

Recommandation 3 :

Problèmes :

Ce n'est qu'au cours des dernières années que l'on a accordé des ressources à la recherche sur les services infirmiers. Cependant, jusqu'à présent, on n'a consacré à cette recherche que des ressources minimales, en dépit du fait que les services infirmiers représentent souvent la part du lion des budgets des organismes responsables de la prestation des services de santé. Il faut absolument examiner plus à fond le lien qui existe entre les services de soins infirmiers et la qualité de ces derniers.

Il faut aussi entreprendre des recherches pour déterminer quel est le type d'infirmière praticienne et quelle est la combinaison de compétences en soins infirmiers dont on aura besoin, compte tenu de l'évolution du système de soins de santé; pour ce, on tiendra compte des normes et des résultats donnés par les soins infirmiers et du cadre dans lequel ces soins sont prodigués.

Bien que le Groupe de travail ait été en mesure d'utiliser une grande partie des travaux de recherche récents et novateurs, soit en particulier ceux de la NRU, la pénurie générale des recherches sur les infirmières autorisées, les infirmières auxiliaires autorisées, les systèmes de dotation en personnel adoptés par les prestataires non professionnels et les résultats en matière de services de santé en Ontario limite la possibilité d'effectuer une analyse exhaustive et détaillée de l'influence des tendances en matière de dotation en personnel du personnel infirmier sur les résultats obtenus.

Recommandation:

Pour s'assurer que les usagers du système de santé disposent de ressources infirmières et que ces ressources soient fondées sur des renseignements fiables, pertinents et opportuns, nous recommandons que le ministère de la Santé investisse un montant supplémentaire d'un million de dollars par année au titre de la recherche afin de constituer une base de données détaillée sur les ressources infirmières. On pourra se servir de cette base de données pour déterminer le nombre requis d'infirmières professionnelles et de prestataires de services de santé non professionnels et l'éventail de compétences qu'ils doivent posséder collectivement pour obtenir des résultats optimaux auprès de la clientèle.

Mise en œuvre :

  • Le ministère de la Santé doit accroître le financement versé aux chercheurs et aux experts dans le domaine de la planification et de l'allocation des ressources infirmières.
  • Cet investissement devrait être structuré de façon à se prévaloir de la capacité actuelle en matière de recherche et des partenariats qui existent dans la province, soit, entre autres, avec la NRU, l'Institute of Clinical Evaluative Sciences (ICES), l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) et le Centre for Health Economics and Policy Analysis (CHEPA).
  • L'accord de cet investissement devrait être assujetti à certaines conditions; par exemple, il faudra envoyer aux principaux groupes d'intervenants comme les employeurs, les organisations syndicales et les associations professionnelles, des rapports réguliers portant sur les conclusions.

Responsabilité :
Ministère de la Santé

Calendrier de réalisation :
Le financement doit être accordé d'ici le printemps 1999.

Recommandation 4 :

Problèmes :

Le profil démographique des infirmières en exercice (moyenne d'âge de 44 ans), conjugué au déclin du nombre d'admissions dans les programmes de soins infirmiers, alors que le besoin de services infirmiers semble justement augmenter, laisse croire à une pénurie éventuelle d'infirmières autorisées et d'infirmières auxiliaires autorisées à l'avenir.

On a informé le Groupe de travail qu'un certain nombre d'établissements de soins de longue durée disposaient d'un personnel infirmier dont l'âge moyen se situait entre 59 et 60 ans.

Le milieu de travail des infirmières professionnelles s'est détérioré. Par conséquent, il devient de plus en plus difficile de recruter des jeunes gens au sein de la profession infirmière, jeunes qui ont souvent à leur disposition tout un choix de carrières.

La profession infirmière doit être vue comme une carrière viable et enrichissante si l'on veut régénérer la profession pour qu'elle puisse répondre aux besoins en services infirmiers au 21e siècle.

Recommandation :

La continuité et la qualité des soins dépendent énormément du taux de conservation d'un personnel infirmier doté des connaissances, des compétences et de l'expérience voulues; par conséquent, il faudra non seulement prévoir un nombre suffisant de postes permanents pour les infirmières autorisées et les infirmières auxiliaires autorisées, mais aussi créer un milieu de travail offrant une souplesse et une satisfaction professionnelle. Nous recommandons donc que les employeurs de personnel infirmier créent des projets pilotes afin de tester d'autres modèles de prestation des soins infirmiers (p.ex. horaire souple, milieu permettant aux infirmières de perfectionner leurs compétences cliniques, etc.), et que l'on évalue ces modèles pour mesurer leur impact sur les résultats obtenus pour les patients et sur le milieu de travail du personnel infirmier.

Pour assurer la continuité et la qualité des soins dispensés par le personnel infirmier au sein de la collectivité, de même que le recrutement et la stabilité des infirmières au sein de ce secteur, nous recommandons que le ministère de la Santé, les employeurs et les infirmières collaborent afin de résoudre les inégalités en matière de rémunération des infirmières au titre des services infirmiers à domicile.

Pour faire connaître la profession au public et pour encourager les jeunes des deux sexes à songer à faire carrière dans ce domaine, nous recommandons que les associations professionnelles d'infirmières, avec le soutien du ministère de la Santé, élaborent un plan détaillé de commercialisation et de communications.

Mise en œuvre :

  • Offrir aux employeurs les ressources et les outils voulus pour leur permettre d'entreprendre des projets pilotes afin de tester d'autres modèles de milieu de travail pour les infirmières autorisées et les infirmières auxiliaires autorisées, et d'évaluer leur influence sur les résultats obtenus pour les patients, sur la satisfaction professionnelle des infirmières et sur la viabilité financière.
  • Préparer à l'intention des conseillers en orientation des écoles secondaires des trousses d'information qui décrivent les différents débouchés offerts par la profession infirmière.
  • Mettre sur pied un programme de visites d'infirmières exerçantes dans les écoles secondaires pour renseigner les élèves sur les débouchés offerts par la profession infirmière. Veiller à ce que cette initiative comporte aussi des modèles masculins de façon à pouvoir susciter un intérêt chez les jeunes garçons.
  • Préparer une campagne de publicité et de commercialisation visant à mieux sensibiliser le public à l'importance des services infirmiers professionnels.

Responsabilité :
Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (AIIAO), Registered Practical Nurses Association of Ontario (RPNAO), ministère de la Santé, Conseil des programmes en sciences infirmières des universités de l'Ontario, collèges d'arts appliqués et de technologie (CAAT).

Calendrier de réalisation :
Automne 1999

Recommandation 5:

Problèmes :

Les lignes directrices et les formules de financement actuelles varient d'un organisme de soins de santé à l'autre entre les secteurs et ne sont pas toujours équitables pour les usagers du système. Cette situation se traduit par une variation des niveaux de soins infirmiers dans les différents milieux de soins de santé, malgré le fait que les besoins en soins de santé de l'usager puissent être les mêmes.

Ce problème s'est aggravé avec le transfert de la responsabilité du financement de la santé publique du gouvernement provincial aux municipalités et l'introduction de la concurrence dirigée au sein du secteur des soins à domicile.

Pour garantir des soins de qualité aux patients, il est impératif que les usagers du système de santé bénéficient du niveau de soins infirmiers dont ils ont besoin, quel que soit le cadre dans lequel ces soins sont dispensés. Pour que l'on en arrive à ce continuum homogène de soins, il faut adopter une méthode rationnelle de financement, méthode tenant compte des besoins des clients, et abandonner les inégalités historiques en matière de financement qui existaient au sein des organismes responsables des services de santé.

Recommandation :

Pour faire en sorte que les usagers du système de santé aient accès à des services infirmiers convenables quel que soit le milieu dans lequel ils sont dispensés, nous recommandons que l'on mette au point une méthode globale de financement des services infirmiers d'ici novembre 1999. Cette méthode de financement doit :

  • être adaptée aux besoins changeants des usagers du système de santé;
  • s'appuyer sur des normes de rendement en matière de services infirmiers qui favorisent la qualité des résultats obtenus;
  • s'appuyer sur des systèmes d'information en matière de santé qui fournissent des données complètes et fiables sur les services infirmiers, la charge de travail et la productivité.

Mise en œuvre :

  • Créer un groupe de travail sur le financement incluant une représentation des différents secteurs des soins infirmiers; ce groupe sera chargé de superviser cette tâche.
  • Dresser un inventaire des mécanismes de financement existants en matière de services infirmiers et autres services de santé afin de pouvoir établir les mesures appropriées. Déceler les lacunes éventuelles dans les mesures.
  • Mener ce projet parallèlement au travail effectué sur les systèmes d'information en matière de soins infirmiers. (Voir recommandation 6)
  • Mettre au point une nouvelle méthode de financement des services infirmiers pour veiller à ce que les usagers du système de santé bénéficient du niveau de soins dont ils ont besoin, quel que soit le cadre dans lequel ces soins sont dispensés (conjointement au travail sur le système d'information en matière de soins infirmiers, dont il est question à la recommandation 6).
  • Assurer un processus de consultation et de mise en relation avec les autres principaux intervenants.

Responsabilité :
Ministère de la Santé

Calendrier de réalisation :

  • Le Ministère doit établir le groupe de travail d'ici le 1er février 1999 et faire appel à des experts représentant tous les secteurs du système de santé.
  • Le modèle de financement des services infirmiers doit être mis au point d'ici le mois de novembre 1999.
Recommandation 6:

Problèmes :

Un investissement dans les services infirmiers doit donner des résultats tangibles dans l'ensemble du système de santé, qui se traduisent par de meilleurs résultats sur le plan de la santé et par des collectivités plus en santé. Ces dernières années, bon nombre des décisions prises relativement aux services infirmiers et au personnel infirmier ont été motivées par des objectifs financiers et des pressions financières plutôt que par les résultats donnés par les soins de santé. Cette situation est en partie attribuable à l'absence de systèmes globaux d'information qui permettent d'illustrer véritablement la relation qui existe entre les services infirmiers et les résultats pour les patients.

La capacité des infirmières de fournir de bons conseils en ce qui a trait à l'incidence des services infirmiers sur les usagers du système de santé repose sur l'existence de données complètes, cohérentes et fiables. Dans certains secteurs, par exemple les soins de longue durée, on a effectué des travaux considérables pour lier les besoins et la gravité de l'état des patients hospitalisés et les ressources disponibles au titre des services infirmiers. Dans d'autres secteurs comme celui des soins à domicile, les données sur la charge de travail des infirmières et les résultats pour les patients sont fragmentées, incomplètes et parfois inexistantes.

Recommandation :

Pour veiller à ce que les décisions concernant la dotation en personnel infirmier et les soins dispensés aux patients reposent sur des renseignements optimaux, les systèmes d'information utilisés pour la planification des soins de santé, la prestation des services et le financement doivent fournir des données complètes sur l'état des usagers du système, les interventions infirmières et les résultats obtenus pour les patients. Ces systèmes d'information doivent comprendre des renseignements détaillés et réalistes sur la charge de travail et la productivité des infirmières, et doivent corroborer les résultats obtenus pour les patients dont il est question plus haut.

Mise en œuvre :

  • Identifier au sein de chaque secteur clé des soins de santé l'état actuel des systèmes d'information que l'on utilise pour faire part des décisions sur le financement, la dotation en personnel au sein des services infirmiers professionnels et les résultats pour les patients.
  • Créer un groupe de travail qui s'appuiera sur les systèmes qui sont déjà en cours de conception et déterminera leur application à toute la gamme d'établissements de soins de santé dans lesquels il existe des services infirmiers. Le groupe de travail devrait comprendre une représentation du Comité mixte provincial de planification, de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), de la Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit (NRU) et des organismes de soins infirmiers.
  • Offrir des fonds de lancement destinés à soutenir l'élaboration continue de données et l'établissement de projets pilotes pour la mise sur pied d'un système d'information et la collecte de données.

Responsabilité :
Ministère de la Santé

Calendrier de réalisation :
Création du groupe de travail d'ici le mois de février 1999 et rapport sur les sites éventuels des projets pilotes publié d'ici le mois de juin 1999.

Recommandation 7 :

Problèmes :

La majorité des intervenants sont favorables à l'idée que le B.Sc.Inf. devienne le programme d'enseignement de base des infirmières autorisées en Ontario, en remplacement de l'actuel système d'éducation composé d'un programme collégial de trois ans menant à un diplôme et d'un programme universitaire de quatre ans menant au baccalauréat. L'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario (OIIO) a récemment recommandé que les infirmières autorisées obtiennent à l'avenir un baccalauréat de quatre ans comme condition d'admission à la profession.

L'éducation dispensée aux infirmières auxiliaires autorisées en Ontario doit reposer sur un modèle cohérent, comportant des exigences pédagogiques suffisantes pour répondre aux besoins des usagers du système de santé. L'OIIO fera des recommandations au sujet des compétences de base et du niveau de scolarité exigés de la part des infirmières auxiliaires autorisées, à l'été ou à l'automne 1999.

Plusieurs obstacles nuisent actuellement à l'instauration de programmes conjoints de baccalauréat en soins infirmiers entre les collèges et les universités, mais le financement est la principale pierre d'achoppement. À cause de différences dans les mécanismes de financement, la mise sur pied de programmes conjoints peut se traduire par une réduction du financement consacré à l'infrastructure, à l'enseignement, au corps professoral et aux possibilités cliniques. Les questions relatives à l'administration et aux ressources humaines comptent parmi les autres obstacles.

Parce que le monde de la santé ne cesse de changer, il est nécessaire d'accorder une plus grande attention à la formation continue et avancée. Les infirmières soignent des patients qui souffrent de malaises et de maladies plus complexes; on préconise actuellement, et de plus en plus souvent, le recours aux soins communautaires et à la pratique privée; enfin, les technologies nouvelles et novatrices transforment plus que jamais les soins de santé.

Par ailleurs, les possibilités de formation continue et de perfectionnement professionnel ont diminué dans le sillage des compressions budgétaires, et les employeurs n'ont que peu d'occasions de reconnaître la formation et les compétences particulières des infirmières.

Recommandation :

Pour assurer l'accès continu à des services de santé de qualité, nous devons offrir un soutien aux infirmières autorisées et aux infirmières auxiliaires autorisées possédant les connaissances, les compétences et l'expérience nécessaires, et veiller à ce que les usagers du système continuent de bénéficier de services infirmiers de qualité dispensés par des infirmières professionnelles. À l'avenir, pour garantir que les infirmières professionnelles disposent de la combinaison voulue de connaissances, de compétences et d'expérience, nous recommandons ce qui suit :

  1. Faire du baccalauréat en sciences infirmières (B.Sc.Inf.) (ou son équivalent) la condition minimale d'accès à la profession adoptée par l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario (OIIO), pour les nouvelles infirmières autorisées, et ce, à compter de l'an 2005, conformément à la récente recommandation de l'OIIO concernant la condition minimale d'accès à la profession d'infirmière autorisée, et confirmer que toutes les infirmières autorisées inscrites auprès de l'OIIO avant cette date continuent d'être admissibles en vertu du nouveau système.
  2. Porter de trois à quatre semestres la durée du programme d'enseignement collégial des futures infirmières auxiliaires autorisées (en attendant que l'OIIO termine son travail sur les compétences et le niveau de scolarité exigés de la part des infirmières auxiliaires autorisées) et confirmer que toutes les infirmières auxiliaires autorisées auprès de l'OIIO avant cette date continuent d'être admissibles en vertu du nouveau système.
  3. Éliminer les obstacles et introduire des stimulants financiers permettant d'assurer l'établissement de partenariats entre les collèges communautaires et les universités, partenariats débouchant sur des programmes éducatifs pertinents, accessibles et transférables à l'intention des infirmières autorisées et des infirmières auxiliaires autorisées.   3
  4. Permettre aux infirmières et à leurs employeurs d'évoluer dans un cadre souple en accordant des stimulants financiers afin d'assurer un accès opportun et abordable aux programmes de formation continue et avancée. Ce cadre souple doit inclure un budget servant spécialement à faciliter la formation continue et avancée des infirmières, soit l'accord de congés sabbatiques, les échanges de postes, etc.
  5. Établir des modèles cliniques dans les milieux de travail pour permettre aux infirmières d'acquérir une expérience dans les domaines cliniques et de voir ces compétences supplémentaires reconnues.
  6. Accorder des ressources financières suffisantes aux employeurs pour permettre aux infirmières expérimentées de dispenser une formation aux nouvelles infirmières et de disposer du temps voulu à ces fins.

Mise en œuvre :

En ce qui concerne le paragraphe   a) :

  • Examiner la recommandation de l'OIIO portant sur les exigences en matière de compétences et de scolarité.
  • Créer un groupe de travail formé de représentants des principaux intervenants pour élaborer un plan de mise en œuvre portant notamment sur la modification des règlements, les mécanismes de financement adéquats, l'évaluation des programmes d'enseignement et le nombre minimal d'infirmières autorisées requis.

En ce qui concerne le paragraphe   b) :

  • Attendre la recommandation de l'OIIO sur les exigences en matière de compétences et de scolarité pour les infirmières auxiliaires autorisées.
  • Établir un sous-comité du groupe de travail mentionné au paragraphe a) pour élaborer un plan de mise en œuvre.

En ce qui concerne le paragraphe   c) :

  • Confier au groupe de travail mentionné au paragraphe a) la tâche d'élaborer un modèle de collaboration en ce qui a trait à l'éducation de base des infirmières autorisées et à la formation continue et avancée des infirmières et infirmières auxiliaires autorisées, ainsi qu'un plan de mise en œuvre. Le modèle proposé devra préciser le financement requis, les obstacles à éliminer sur le plan de la réglementation et de l'organisation, ainsi que les ressources nécessaires à sa mise en œuvre.

En ce qui concerne le paragraphe   d) :

  • Instaurer un fonds d'encouragement accessible tant par les infirmières que par les employeurs pour favoriser la formation continue et avancée des infirmières.

En ce qui concerne le paragraphe   e) :

  • Les infirmières et les employeurs collaboreront à l'élaboration de propositions d'accès aux ressources qui seront fondés sur des critères qui seront conçus par le groupe de travail dont il est question au paragraphe a);   il s'agira d'établir une collaboration avec l'AIIAO, la RPNAO, l'OIIO et d'autres associations professionnelles, organisations syndicales et établissements d'enseignement afin de cerner et de mettre en œuvre des modèles cliniques éventuels permettant d'améliorer les soins dispensés aux patients et d'améliorer la qualité de vie au travail des infirmières.

En ce qui concerne le paragraphe   f) :

  • Disponibilité des ressources financières devant être fonction des investissements dont il est question dans la recommandation 1.

Responsabilité :

En ce qui concerne le paragraphe   a), b) et c) :
Ministère de la Santé, ministère de l'Éducation et de la Formation, Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario.

En ce qui concerne le paragraphe   d) :
Ministère de la Santé

En ce qui concerne le paragraphe   e) :
Employeurs, AIIAO, RPNAO, organisations syndicales

En ce qui concerne le paragraphe   f) :
Ministère de la Santé

Calendrier de réalisation :

En ce qui concerne le paragraphe   a) :

  • Recommandations de l'OIIO publiées en décembre 1998.
  • Création en février 1999 du groupe de travail chargé de planifier l'entrée en vigueur du B.Sc.Inf. comme condition minimale d'admission à la profession, d'ici l'an 2002.

En ce qui concerne le paragraphe   b) :

  • Recommandations de l'OIIO attendues entre juin et octobre 1999.
  • Établissement d'un sous-comité du groupe de travail mentionné au paragraphe a)   à l'automne 1999.

En ce qui concerne le paragraphe   c) :

  • Création d'un groupe de travail distinct en février 1999 qui devra faire rapport de son travail d'ici l'automne 1999.

En ce qui concerne le paragraphe   d) :

  • Voir la recommandation no 5.

En ce qui concerne le paragraphe   e) :

  • Établissement de modèles cliniques d'ici l'automne 1999.

En ce qui concerne le paragraphe   f) :

  • Voir la recommandation no 1.
Recommandation 8 :

Problèmes :

Il faut établir un processus de contrôle permanent afin de veiller à ce que les recommandations du Groupe de travail bénéficient des ressources adéquates pour leur mise en application, à ce qu'elles soient mises en œuvre de façon opportune et à ce que l'on évalue de façon constante leur efficacité et les résultats souhaités.

Recommandation :

Pour veiller à ce que les présentes recommandations soient continuellement revues, évaluées et adaptées, le cas échéant, pour tenir compte de la fluctuation des besoins, nous recommandons que l'on mette en place un processus visant à contrôler leur mise en œuvre, leur efficacité et les résultats produits. En outre, nous recommandons que l'on confie cette responsabilité au Comité mixte provincial des soins infirmiers.

Mise en œuvre :

  • Que la ministre confie au Comité mixte provincial des soins infirmiers le mandat de contrôler la mise en œuvre des recommandations du Groupe de travail et l'évaluation de leur efficacité.
  • Que le Comité mixte provincial des soins infirmiers remette régulièrement à la ministre des rapports sur les progrès de la mise en œuvre et indique si les recommandations débouchent sur les résultats escomptés. Que le Comité propose aussi des rajustements et des améliorations, le cas échéant.

Responsabilité :
Comité mixte provincial des soins infirmiers JPNC

Calendrier de réalisation :
Continu; rapports trimestriels remis à la ministre.

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Principales conclusions :   notre recherche et nos discussions avec les divers intervenants

« Les services infirmiers en Ontario sont en train de subir une transformation profonde compte tenu du transfert des soins de santé des établissements vers la collectivité, de l'eacute;volution continue de la technologie médicale et de la technologie de l'information, et des pressions financières qui forcent les fournisseurs de soins à redéfinir leurs méthodes de prestation des soins. Une bonne part de ces changements a considérablement diminué la qualité des soins que les infirmières peuvent dispenser aux patients, sans parler de la pénurie croissante d'infirmières - qui atteint rapidement des proportions de crise - pénurie qui ne fera qu'empirer la situation. »
(Mémoire présenté au Groupe de travail sur les soins infirmiers, novembre 1998 : George Brown College, The Change Foundation, The Ontario Hospital Foundation.)

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La situation financière, le portrait démographique et le contexte de la recherche

Dépenses en matière de soins de santé

Tout au long de la majeure partie des années 1990, le monde des services infirmiers a été secoué par de multiples pressions, y compris les compressions budgétaires à tous les paliers de gouvernement, la réforme et la restructuration du système de soins de santé, le vieillissement de la population et la gravité croissante de l'état des patients à soigner.

Au début des années 1990, les provinces ont commencé à restructurer leurs systèmes de santé, à réorganiser leurs priorités et à mettre l'accent sur le réinvestissement des économies servant au financement des nouvelles priorités. Cette tendance est illustrée par les dépenses totales du Canada au titre des soins de santé durant la période de cinq ans s'échelonnant entre 1992 et 1997.

La réduction des paiements de transfert consentis par le gouvernement fédéral aux provinces, de l'ordre d'environ 6 milliards de dollars au début des années 1990, a présenté des défis d'envergure pour l'Ontario. Pendant cette période, les dépenses totales du secteur public au titre des soins de santé en Ontario - ce qui inclut les dépenses de tous les paliers de gouvernement et celles des organismes gouvernementaux - ont considérablement diminué comparativement aux années 1980, où il était monnaie courante de voir des pourcentages d'augmentation dans les deux chiffres.

L'Association des infirmières et infirmiers du Canada, association qui a remis dernièrement un mémoire au ministre fédéral de la Santé, a reconnu le rôle majeur joué par le gouvernement fédéral en matière de financement de la santé. La proposition, intitulée « La crise silencieuse des soins de santé », recommande que le gouvernement fédéral s'engage à verser le montant annuel de 40 millions de dollars sur une période de cinq ans pour engager et garder le personnel infirmier et pour faire des recherches sur la profession infirmière.

Au cours des dernières années, le budget global du ministère de la Santé de l'Ontario a augmenté (il est passé de 17,6 milliards de dollars en 1995-1996 à 18,7 milliards de dollars, budget prévu en 1998-1999), compte tenu de l'augmentation des besoins de santé et de la croissance démographique. Cependant, lorsqu'on analyse les dépenses totales par habitant du secteur public au titre de la santé en Ontario, on constate une diminution des dépenses entre 1992 et 1997 (1 887,76 $ en 1992 par rapport aux prévisions de 1 766,52 $ en 1997, selon l'Institut canadien d'information sur la santé, 1998). Bien que les prévisions de 1998 révèlent la première augmentation des dépenses par habitant depuis cinq ans, soit une hausse de 3,4 % pour en arriver au montant de 1 826,82 $, on ne sait pas quel pourcentage de cette augmentation des dépenses reviendra aux services infirmiers professionnels, ou même si l'on songera à en accorder un quelconque.

Dépenses totales par habitant du secteur public au titre de la santé, Ontario, 1992 à 1998


Source : Institut canadien d'information sur la santé (ICIS)
Secteur public : inclut toutes les dépenses gouvernementales
p : prévisions

Si l'on s'arrête uniquement aux dépenses par habitant du gouvernement ontarien, les chiffres de l'ICIS font état d'un déclin similaire entre 1992 et 1997 - 1 764,37 $ en 1992 comparativement à 1 651,77 $ pour les prévisions de 1997. Encore une fois, les prévisions pour 1998 annoncent une augmentation des dépenses par habitant, qui augmenteront de 3,8 % pour atteindre 1 714,62 $.

Conformément à son plan d'activités pour 1998-1999, le ministère de la Santé de l'Ontario consacre environ 50 % de son budget de fonctionnement de 18,68 milliards de dollars aux hôpitaux (soins infirmiers y compris) et 30 % aux services dispensés par les médecins et d'autres professionnels (excluant les infirmières).

Les autres 20 % sont consacrés aux services communautaires (y compris les soins infirmiers) soit, entre autres, aux établissements de soins de longue durée et aux soins à domicile ainsi qu'à d'autres services de diagnostic et à des thérapies, des programmes de médicaments et des appareils fonctionnels.

Selon l'expansion prévue du secteur des soins de longue durée, les dépenses au titre des services communautaires vont augmenter, car l'on est en train d'ajouter 20 000 nouveaux lits de soins de longue durée au réseau. On estime que d'ici l'an 2006, 100 000 personnes de plus recevront des soins à leur domicile.

Les pressions financières des années 1990 ont eu d'importantes répercussions sur la profession infirmière, vu que les quelque 140 000 infirmières professionnelles représentent le groupe le plus important de fournisseurs de soins de santé de première ligne en Ontario. D'après un récent rapport de l'Institut canadien d'information sur la santé, l'Ontario affichait en 1997 la plus faible proportion d'infirmières autorisées employées par millier d'habitants de toutes les provinces canadiennes.

Le vieillissement de la population

Si la population ontarienne a connu une croissance de presque 11 % entre 1986 et 1991, et de presque 7 % entre 1991 et 1996, la tranche des 65 ans et plus et celle des 75 ans et plus ont, par comparaison, augmenté à un taux presque deux fois supérieur.

Entre 1986 et 1991, la proportion des gens de 65 ans et plus a augmenté de 19 %, et de 13,1 % entre 1991 et 1996. Si l'on fait le même calcul pour la tranche des gens très âgés - 75 ans et plus - on obtient des pourcentages de 20,1 % entre 1986 et 1991 et de 15,5 % entre 1991 et 1996. Ces statistiques illustrent bien l'ampleur du vieillissement de la population en Ontario et l'incidence prévue de cette situation sur le système de santé ontarien, aujourd'hui et dans les années à venir.

« Les répercussions éventuelles de la répartition actuelle et future de la population ontarienne sur le système de santé sont considérables », peut-on lire dans un rapport préparé à l'intention du Groupe de travail sur les soins infirmiers par la NRU de l'université de Toronto et de l'université McMaster, à Hamilton.

Toujours selon ce rapport, « en 1994, les dépenses en soins de santé par habitant consacrées aux plus de 65 ans ... étaient plus de quatre fois supérieures aux dépenses faites pour le groupe des 45 à 64 ans ».

Population de l'Ontario par groupe d'âges de 5 ans, 1996

Les chiffres de Statistique Canada indiquent que d'ici 10 à 15 ans environ, 1,5 million de personnes actuellement âgées de 50 à 65 ans viendront grossir les rangs de la population âgée et deviendront de plus grands consommateurs de nos ressources en soins de santé.

Restructuration du système de santé

La restructuration du système de santé a eu des retombées sur plusieurs secteurs, mais c'est l'utilisation des services hospitaliers qui a fait l'objet des recherches les plus nombreuses.

Par exemple, le nombre de jours passés dans les hôpitaux de l'Ontario a diminué de 19 % depuis 1990, alors que le nombre de lits a chuté d'environ 29 % au cours de la même période.

Les taux d'occupation sont demeurés stables, autour de 80 %, dans le cas des lits de soins actifs et de soins psychiatriques, et de 95 % en ce qui concerne les lits de soins chroniques. Par opposition, les chirurgies d'un jour ont continué d'augmenter.

Un rapport publié en octobre 1998 par l'Ontario Hospital Association indiquait que la durée moyenne de séjour dans les hôpitaux de soins actifs était passée de 8,2 jours en 1989-1990 à 6,4 jours en 1997-1998. Rappelons que ce phénomène survient à une époque où il est généralement reconnu que les malades hospitalisés ont davantage besoin de soins actifs qu'avant.

La transition plus marquée vers les soins en milieu communautaire a eu pour effet d'accroître sensiblement les admissions aux soins à domicile, à la hausse de 44 % entre 1988-1989 et 1995-1996. Pour leur part, les maisons de soins infirmiers et les foyers pour personnes âgées constataient eux aussi une augmentation de la complexité des besoins en soins de santé de leurs patients, comme en témoigne la croissance du nombre de résidents nécessitant des niveaux de soins plus élevés dans ces deux types d'établissements.

La modification des programmes obligatoires et des lignes directrices, de même que le transfert de la responsabilité financière du gouvernement provincial aux municipalités, ont eu des retombées sur le secteur de la santé publique.

Selon un mémoire présenté au Groupe de travail par l'Association of Nursing Directors and Supervisors of Official Health Agencies, une récente enquête révèle qu'au sein de certains bureaux de santé publique, le nombre d'infirmières de santé publique a diminué d'environ 50 % entre 1988 et 1998.

Bien que certains des changements en matière de santé publique soient favorables aux activités de promotion de la santé axées sur la population, comme l'initiative « Bébés en santé, enfants en santé », on s'inquiète de l'élimination de services comme ceux de counseling, de prévention, de promotion et d'éducation visant les membres les plus vulnérables de la collectivité.

En se fondant sur les recherches existantes et sur ses discussions avec les divers intervenants, le Groupe de travail pense qu'on n'a pas consacré suffisamment de ressources à la mise en place de soins de santé primaires complets en Ontario pendant le processus de restructuration. Pour aider à régler cette situation, il est nécessaire d'accorder une plus grande importance à la promotion de la santé et à la prévention de la maladie, puis de compter davantage sur les services d'infirmières professionnelles, comme les infirmières praticiennes en soins primaires.

Retombées sur les usagers du système

Jusqu'à présent, on n'a entrepris que peu de recherches en Ontario visant à étudier le lien qui existe entre l'utilisation de personnel infirmier autorisé, de personnel infirmier auxiliaire autorisé et de fournisseurs de soins non réglementés et les résultats obtenus pour les patients. Cependant, durant les délibérations du Groupe de travail, d'autres recherches canadiennes et américaines ont été publiées, recherches montrant qu'il existe un rapport entre les pénuries de personnel infirmier et l'incidence négative de ces pénuries sur la santé des usagers du système. Il faut noter que la majeure partie de ces recherches portent sur les rapports entre les infirmières autorisées et les résultats obtenus pour les patients.

Les recherches effectuées aux États-Unis prouvent que la réduction du personnel infirmier influe de façon négative sur la santé des usagers du système. Le document intitulé « The Sate of Nursing Practice in Ontario », préparé par L. O'Brien-Pallas et A. Baumann de la NRU à l'intention du Groupe de travail, mentionne plusieurs études établissant un lien entre les niveaux de dotation en personnel infirmier et les résultats obtenus pour les patients.

Une étude portant sur quatre hôpitaux américains a révélé que l'augmentation du taux d'absentéisme chez les infirmières autorisées pouvait être liée à une hausse du nombre d'infections contractées par les patients durant leur séjour à l'hôpital, en raison de la fragmentation de la dotation en personnel, fragmentation perturbant la continuité des soins et rendant la responsabilité des soins aux patients diffuse. (Taunton, Kleinbeck, Stafford et.al., 1994.)

Une autre étude américaine récente portant sur 506 hôpitaux de 10 états a constaté que les opérés des hôpitaux comportant un nombre plus élevé d'infirmières autorisées étaient moins susceptibles de contracter des infections, de souffrir de pneumonie ou d'avoir d'autres complications. (Kovner, C. et Gergen, P., décembre 1998.) De même, une étude effectuée en 1998 établissait un lien direct entre les pénuries de personnel infirmier, l'allongement de la période d'hospitalisation et l'augmentation des complications subies par les malades.

La plupart des recherches portent sur les niveaux de dotation en personnel infirmier autorisé et sur l'incidence de l'utilisation de personnel autre que les infirmières autorisées pour offrir des soins infirmiers de première ligne. Au sein de plusieurs institutions et organismes en Ontario, les fournisseurs de soins de santé non réglementés assument des responsabilités en matière de soins aux patients, responsabilités qui incombent normalement aux infirmières autorisées ou aux infirmières auxiliaires autorisées. Bien que l'on reconnaisse que les travailleurs non réglementés peuvent avoir un rôle à jouer en matière de maintien du système de santé et de soins personnels prodigués aux usagers du système, il faudrait disposer d'une meilleure combinaison de compétences, soit une plus grande proportion de professionnels des soins infirmiers, pour offrir des soins infirmiers directs dans un milieu de plus en plus complexe.

Dans son récent rapport (novembre 1998), l'Ontario Hospital Association déclarait que 50 % des patients hospitalisés interrogés donnaient une note « médiocre » ou « passable » à la disponibilité du personnel. Le Collège des médecins de famille du Canada a publié récemment une enquête révélant que près de 70 % des médecins de famille interrogés ont dit que la difficulté d'accès aux soins à domicile (insuffisance des services et période d'attente), en particulier aux services infirmiers, nuit à la santé et au bien-être de leurs patients.

Les renseignements et données anecdotiques recueillis par le Groupe de travail sur les soins infirmiers dans le cadre des groupes de discussion qu'il a organisés avec des usagers illustraient bien le stress et la pression vécus aujourd'hui par les infirmières. Les usagers ont de plus en plus l'impression de devoir maintenant s'occuper eux-mêmes de trouver les soins de santé dont ils ont besoin alors que par le passé, ils auraient fait appel à une infirmière pour coordonner ces besoins.

En outre, plusieurs recommandations récentes de jurys du coroner ont indiqué qu'il fallait imposer un nombre approprié ou un « ratio sûr » d'infirmières dans les services d'urgence et dans d'autres services hospitaliers; citons, au nombre de ces recommandations, la présence de professionnels formés (par exemple des infirmières) responsables de l'évaluation et du triage des patients, et des programmes de formation et de perfectionnement permanents à l'intention des infirmières (Bureau du coroner en chef, septembre 1998 et décembre 1998).

Retombées sur la profession infirmière

La restructuration et les compressions budgétaires ont surtout mis l'accent sur la réduction des coûts et ont donné lieu à une réduction du personnel infirmier, au remplacement de professionnels autorisés par des intervenants non réglementés et à la réduction du nombre de postes permanents d'infirmières. Par ailleurs, tant au sein du secteur hospitalier que communautaire, on a remarqué un accroissement du nombre d'emplois occasionnels au détriment des emplois permanents.

Bien que quelques études commencent à être publiées au Canada au sujet de l'influence de la réforme du système de santé sur les professionnels de la santé, nous ne disposons jusqu'à présent que de peu de preuves concluantes. Cependant, dans d'autres juridictions, l'impact est clair. Une étude menée en Finlande en 1997 établissait un lien entre la réduction des effectifs et les congés de maladie autorisés par un médecin, les taux d'absentéisme enregistrés chez les infirmières et d'autres professionnels de la santé après une réduction massive du personnel atteignant des proportions deux à trois fois supérieures à celles enregistrées après une décroissance mineure des effectifs.

De nouvelles recherches faites aux États-Unis semblent indiquer que la réduction du personnel infirmier professionnel et l'embauche de travailleurs non réglementés entraînent une diminution de la qualité de vie au travail du personnel infirmier. Les aspects préoccupants mentionnés comprenaient le surcroît de travail et de stress, la baisse du moral, la diminution de la sécurité d'emploi et de la satisfaction au travail, ainsi que la diminution de l'engagement professionnel et organisationnel.

Entre 1992 et 1997, on a constaté une augmentation des emplois occasionnels alliée à une baisse des emplois permanents d'infirmières autorisées, tant dans le secteur hospitalier que communautaire. Quant aux infirmières auxiliaires autorisées, on a enregistré une chute du nombre d'emplois à plein temps et un léger repli des emplois occasionnels au cours de la même période. Cependant, on a assisté à un accroissement marqué du nombre d'infirmières auxiliaires autorisées travaillant à temps partiel, durant cette période.

Le modèle représentatif d'une situation de concurrence, introduit il y a plusieurs années dans le secteur communautaire, a eu des conséquences profondes sur la prestation des services infirmiers à domicile. Ce modèle permet à la fois aux fournisseurs de services de soins à domicile, qu'il s'agisse de fournisseurs à but lucratif ou à but non lucratif, de soumissionner pour des contrats auprès des centres d'accès aux soins communautaires. Les soumissions sont supposées tenir compte à la fois de la qualité et des coûts, bien que les infirmières responsables des soins à domicile aient cerné des problèmes spécifiques comme l'augmentation du taux de roulement parmi les infirmières communautaires et les pressions à la baisse exercées sur les salaires.

Cette pratique a créé d'importantes inégalités sur le plan de la rémunération des infirmières du secteur communautaire, par rapport aux infirmières du secteur hospitalier. Le taux de rémunération horaire des infirmières autorisées prodiguant des soins à domicile varie entre 16 $ et 23 $, comparé à un taux fluctuant entre 19 $ et 28 $ en milieu hospitalier (renseignements verbaux communiqués par l'Association des infirmières et infirmiers de l'Ontario, janvier 1999). Ce taux de rémunération inférieur au sein du secteur des soins à domicile décourage les infirmières professionnelles travaillant dans les hôpitaux de se chercher du travail dans la collectivité. Il empêche aussi les récentes infirmières diplômées de faire carrière au sein du secteur des services de santé qui sera le plus florissant au cours de la prochaine décennie.

Les fournisseurs de services infirmiers à domicile s'inquiètent de l'absence de continuité en matière de soins, de la fragmentation des soins due au fait que les travailleurs non réglementés assument des responsabilités de plus en plus nombreuses en matière de soins infirmiers, et de la réduction de la durée des visites. En outre, le Groupe de travail craint que les services infirmiers soient en train de subir des pressions considérables, alors que l'on prévoit une croissance sensible dans ce secteur au cours de la prochaine décennie.

Comme les infirmières forment le groupe le plus important d'intervenants de la santé de première ligne, ce sont elles qui sont souvent les plus durement touchées par les compressions budgétaires et les réductions d'effectif. Les infirmières soutiennent que les changements apportés au système de santé ont transformé les soins infirmiers en un rôle très centré sur la tâche à accomplir, d'où la perte ressentie sur le plan de la continuité des soins. Dans bien des cas, cette approche centrée sur la tâche à accomplir est exacerbée par l'augmentation de la charge de travail des infirmières, attribuable à une insuffisance des ressources et au fait qu'elles doivent s'occuper de patients plus gravement malades.

L'un des principaux problèmes causés par la restructuration réside dans la réaffectation du personnel soignant à des postes pour lequel il n'a pas été formé. Cette situation survient par exemple quand des infirmières sont réaffectées dans des milieux pour lesquels elles ne possèdent ni expertise clinique ni connaissances théoriques ou lorsque des travailleurs non réglementés sont affectés à des fonctions exercées auparavant par des infirmières.

La réorganisation et la restructuration ont entraîné une réduction des postes d'infirmières responsables de la formation et du perfectionnement de la pratique clinique du personnel infirmier. Bon nombre d'organismes ont éliminé le poste d'infirmière chef rattaché à l'équipe de la haute direction, de même que des postes d'infirmières gestionnaires et d'autres postes de gestion intermédiaire. Par conséquent, les infirmières se retrouvent avec une charge de travail accrue et des problèmes plus graves et plus complexes à régler, mais avec moins de possibilités de formation et moins de soutien de la part de leurs superviseurs.

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La profession infirmière

Le profil démographique de la profession infirmière

Une étude réalisée en 1998 par l'Institut canadien d'information sur la santé révèle que l'Ontario comptait moins d'infirmières autorisées par habitant que toutes les autres provinces canadiennes, soit 6,9 par millier d'habitants comparativement à une moyenne nationale de 7,6 par millier d'habitants. En outre, plus de la moitié de toutes les infirmières professionnelles occupent un emploi occasionnel ou à temps partiel.

Une récente étude de l'Association des infirmières et infirmiers du Canada annonçait une pénurie de 113 000 infirmières autorisées dans l'ensemble du Canada d'ici l'an 2011. Ces deux études ainsi que d'autres ont soulevé des inquiétudes au sujet de la disponibilité future d'infirmières professionnelles en Ontario.

La vaste majorité du personnel infirmier de l'Ontario (incluant les infirmières autorisées et les infirmières auxiliaires autorisées) se compose de femmes âgées en moyenne de 44 ans. Le groupe d'âge le plus nombreux est celui des 45 à 49 ans et près de la moitié de toutes les infirmières qui travaillent ont plus de 45 ans.

Nombre d'infirmières autorisées et d'infirmières auxiliaires autorisées exerçant en Ontario, selon l'âge, 1998

En Ontario, les infirmières âgées de moins de 30 ans occupent de plus en plus souvent des emplois occasionnels ou à temps partiel; quant aux infirmières autorisées et infirmières auxiliaires autorisées âgées de 20 à 24 ans, la majorité d'entre elles se cherchent davantage de travail dans le domaine des soins infirmiers.

L'analyse qui suit présente un survol complet de la disponibilité des ressources professionnelles en soins infirmiers, qui comprend à la fois les infirmières autorisées et les infirmières auxiliaires autorisées, en Ontario. Elle est basée principalement sur les statistiques d'inscription provenant de l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario.

L'offre et la demande d'infirmières

Bien que la population de l'Ontario ait augmenté de près de 25 % entre 1981 et 1997, le nombre d'infirmières autorisées inscrites auprès de l'OIIO n'a connu qu'une augmentation d'environ 12 % et celui des infirmières auxiliaires autorisées, inscrites auprès de l'OIIO, qu'une hausse d'environ 2,6 %. Au cours des dernières années, le nombre d'infirmières autorisées et d'infirmières auxiliaires autorisées par millier d'habitants a accusé une baisse.

Nombre d'infirmières autorisées et d'infirmières auxiliaires autorisées par millier d'habitants en Ontario 1992-1997

Depuis 1994, le nombre d'infirmières autorisées a baissé de 4 % alors que celui des infirmières auxiliaires autorisées a diminué de 5 %. Ce déclin survient au moment où la demande de services infirmiers va en augmentant, comme le prouvent certaines tendances telles que l'augmentation de 44 % du nombre d'admissions en soins à domicile enregistrée entre 1988 et 1995. En moyenne, environ 81 % des infirmières autorisées et des infirmières auxiliaires autorisées qui peuvent travailler en Ontario sont actuellement employées, et ce chiffre demeure relativement stable depuis le début des années 1990.

Depuis 1992, on a pourtant constaté une progression du nombre d'infirmières autorisées acceptant des postes à vocation communautaire, dans le domaine des soins à domicile, en santé publique ou dans des centres de santé communautaires. D'autres encore ont quitté les hôpitaux pour aller travailler dans les cabinets de médecins, dans des établissements d'enseignement, au gouvernement, en milieu de travail ou à leur compte.

Ce nombre ne représente toujours que moins de 5 % de la totalité des infirmières autorisées qui travaillent. La même constatation s'applique aux infirmières auxiliaires autorisées, qui ont marqué des gains modestes dans le secteur communautaire et dans celui des soins de longue durée.

À l'heure actuelle, un peu moins de la moitié des infirmières autorisées et des infirmières auxiliaires autorisées de l'Ontario déclarent occuper un emploi à temps plein alors que le reste travaille à temps partiel ou sur une base occasionnelle.

Les infirmières et les usagers du système ont exprimé au Groupe de travail leurs frustrations concernant le manque de continuité causé par le recours croissant au personnel occasionnel. Les patients se disent inquiets de voir un « nouveau visage » à chaque rotation de personnel pendant la période où ils reçoivent des soins infirmiers.

Si le groupe des 20 à 29 ans représente un faible pourcentage de l'effectif total d'infirmières, les infirmières autorisées de cette catégorie d'âge sont toutefois les plus portées à aller travailler à l'extérieur de l'Ontario; en outre, tant les infirmières auxiliaires autorisées que les infirmières autorisées de cette catégorie d'âge occupent surtout des emplois occasionnels.

Dans un rapport publié en octobre 1998, le C.D. Howe Institute fait remarquer que les tendances d'émigration de la main-d'œuvre professionnelle des années 1990 sont inquiétantes. On peut y lire que le nombre d'infirmières autorisées du Canada qui ont émigré aux États-Unis en 1993-1994 représentait l'équivalent de 40 % des nouvelles infirmières diplômées de 1991. Bien que ce taux soit calculé seulement en fonction des infirmières détenant un baccalauréat, il corrobore néanmoins les tendances observées en matière de débouchés pour les infirmières.

Le rapport du C.D. Howe Institute insiste sur le coût de cette émigration pour l'économie, à la fois par rapport à la valeur de l'investissement en matière d'éducation et aux coûts liés au remplacement de ces émigrantes spécialisées. Même si l'arrivée en Ontario d'infirmières provenant d'autres provinces et pays contribue grandement à alimenter chaque année l'effectif d'infirmières, on enregistre depuis 1992 une diminution graduelle du nombre d'infirmières qui immigrent en Ontario.

Depuis le début des années 1990, on constate aussi une baisse constante et prononcée du nombre d'étudiantes inscrites aux programmes de formation des infirmières autorisées et des infirmières auxiliaires autorisées. Le nombre d'étudiantes inscrites en première année des programmes collégiaux de formation des infirmières autorisées a chuté de près du tiers entre 1993 et 1996, tandis que les inscriptions en première année du programme de formation des infirmières auxiliaires autorisées ont diminué de presque 17 % au cours de la même période.

Toujours entre 1993 et 1996, on a enregistré dans les programmes collégiaux une diminution de près de 8 % du nombre de nouvelles infirmières autorisées diplômées et de presque 13 % chez les nouvelles infirmières auxiliaires autorisées diplômées. Bien que le nombre d'infirmières autorisées diplômées de programmes universitaires ait accusé une hausse légèrement supérieure à 10 % sur la même période, le nombre combiné d'infirmières autorisées diplômées des programmes universitaires et collégiaux a diminué de 5 % entre 1993 et 1996.

Compte tenu que l'âge moyen de la retraite, soit 56 ans, et sans tenir compte des nouvelles recrues qui viendront s'ajouter à la profession, environ la moitié de l'effectif actuel d'infirmières en Ontario devrait prendre sa retraite d'ici l'an 2013.

Dans un rapport publié en octobre 1998, la Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit présente en ces termes son analyse de la situation du personnel infirmier en Ontario :

« D'après notre examen des renseignements de nature aussi bien scientifique qu'anecdotique, et compte tenu des tendances actuelles, il est évident que la situation de l'offre et de la demande de personnel infirmier en Ontario est complexe. »

«  ... Il ne fait aucun doute que la répartition de la population âgée d'infirmières en Ontario, le rétrécissement du bassin d'infirmières autorisées, la diminution des inscriptions aux programmes de formation et les nouvelles pratiques d'emploi et d'utilisation des infirmières sont tous des facteurs qui changent la face des soins infirmiers en Ontario », précise encore le rapport.

Utilisation des ressources infirmières

L'analyse de l'utilisation des soins infirmiers dans le secteur hospitalier se fonde sur le nombre d'heures rémunérées par jour-patient, puisque cette variable a fait l'objet de rapports constants au ministère de la Santé entre 1983 et 1996.

Compte tenu de la modification des systèmes d'information sur les soins infirmiers, en 1994, on ne peut plus faire de distinction entre les heures payées en fonction du type de fournisseurs de soins. Par exemple, il n'existe pas de ventilation entre les heures payées aux infirmières autorisées, aux infirmières auxiliaires autorisées et aux fournisseurs de soins de santé non réglementés.

Entre 1994 et 1996, même si le nombre d'heures de soins infirmiers rémunérées a connu une augmentation constante, on remarque une diminution du nombre d'heures rémunérées pour des services comme l'aide ménagère, le transport des patients ou la diététique. Le nombre de postes d'infirmières chefs et de postes administratifs dans les services infirmiers a aussi diminué au cours de la même période.

Ces deux facteurs - en plus de l'utilisation accrue de personnel occasionnel - peuvent aider à expliquer l'augmentation de la charge de travail et du nombre d'heures de soins aux patients dans les hôpitaux. Le secteur des soins à domicile a aussi été marqué par une croissance importante au cours de cette période, comme en fait foi l'augmentation de 80 % du nombre de visites d'infirmières à des malades chroniques entre 1988 et 1996.

Malgré l'apparente montée en flèche de la demande de soins infirmiers, les données de l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario indiquent qu'il n'y a eu qu'une augmentation de 3 % des emplois d'infirmières autorisées et d'infirmières auxiliaires autorisées dans le secteur communautaire depuis 1992.

« D'autres études se pencheront sur la catégorie de personnel infirmier qui répond actuellement aux besoins (du secteur communautaire) et chercheront à déterminer quelle catégorie de soignants devrait répondre à ces besoins », mentionne le rapport de la NRU publié en octobre 1998 sur l'analyse du personnel infirmier en Ontario.

Entre 1994 et 1997, le secteur des soins de longue durée a vu augmenter le nombre des patients classés dans les catégories exigeant un niveau de soins plus intensif. Les statistiques du ministère de la Santé de l'Ontario font état d'une augmentation globale de l'intensité des besoins reliée aux comportements agressifs et anxieux et à l'ingestion de substances étrangères.

Même s'il nous semble que ce genre de problèmes devrait accroître la demande de services infirmiers spécialisés, la croissance des emplois dans ce secteur depuis 1992 n'a été que de 2 % chez les infirmières autorisées et d'environ 5 % chez les infirmières auxiliaires autorisées.

C'est encore une majorité de soignants non réglementés qui travaillent dans le secteur des soins de longue durée. Cette situation est en grande partie attribuable aux différents modes de financement des divers organismes de soins de santé comme les maisons de soins infirmiers, les hôpitaux et les centres d'accès aux soins communautaires.

Charge de travail et éventail de compétences des infirmières

En Ontario, les employeurs utilisent différents modèles de charge de travail et d'éventail de compétences. Toute la gamme de possibilités y passe; il y en a qui emploient uniquement des infirmières autorisées et d'autres qui emploient une majorité de soignants non réglementés et un minimum d'infirmières professionnelles. En général, les hôpitaux de soins actifs emploient surtout du personnel réglementé (infirmières autorisées et infirmières auxiliaires autorisées); par contre, on y a moins recours au sein du secteur des soins de longue durée.

La recherche effectuée pour le Groupe de travail par la NRU a démontré qu'une diminution des services de soutien, comme les services d'entretien ménager par exemple, avait un effet cumulatif sur la charge de travail en soins infirmiers et les heures de soins dispensées dans une journée. Comme l'exercice de restructuration des hôpitaux vise à réduire les coûts, « les modèles qui coupent dans les services de soutien aux soins infirmiers dans les hôpitaux ... semblent être associés à une augmentation des heures de soins prodiguées par les services infirmiers », ajoute le rapport de recherche.

Une récente étude sur les soins dispensés à domicile s'est penchée sur les facteurs influençant l'utilisation des services et les résultats obtenus pour les clients. Cette étude portait sur un échantillon de clients bénéficiant de soins prodigués à domicile. L'étude « établissait une corrélation entre le niveau de compétence plus élevé des infirmières, mesuré par le statut d'infirmière autorisée ou d'infirmière auxiliaire autorisée, et le degré de scolarité (baccalauréat/aucun diplôme), et le nombre inférieur de visites, la perception de disposer de suffisamment de temps pour dispenser les soins, l'amélioration de l'état de santé (des patients) et l'amélioration des connaissances et du comportement des patients relativement à leur état de santé. » (O'Brien-Pallas, 1998)

L'autre facteur contributif est que les infirmières soignent des patients, tant dans les hôpitaux qu'à domicile, qui semblent plus malades et présenter des problèmes plus complexes que par le passé. En outre, les séjours à l'hôpital sont plus courts et les patients, qui requièrent encore dans certains cas un niveau de soins important, sont de plus en plus souvent soignés à domicile.

Dans un rapport publié en octobre 1998, la NRU déclarait que  « les renseignements anecdotiques que nous avons recueillis suggèrent que l'état des clients qui sont traités en milieu communautaire depuis dix-huit mois est plus complexe que jamais. ...On s'attend à ce que la complexité des cas augmente, car de plus en plus de patients qui auraient autrefois été traités à l'hôpital le sont maintenant chez eux. »

Dans le secteur de la santé publique, un certain nombre de préoccupations ont été soulevées au sujet de la transformation du rôle des infirmières dans la communauté. Un mémoire présenté au Groupe de travail par le groupe d'intérêt des infirmières et infirmiers en santé communautaire de l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario classait ces préoccupations en différentes catégories.

Les principaux sujets de préoccupation du groupe ces dix dernières années sont la réduction du nombre d'infirmières de santé publique et la restriction de leur champ d'action; la diminution considérable des services aux groupes vulnérables comme les enfants d'âge scolaire, les personnes âgées et les personnes aux prises avec une maladie mentale; enfin, l'élimination des postes d'infirmières gestionnaires.

Le groupe mentionnait aussi dans son mémoire le besoin d'apporter des changements en matière de prestation des programmes communautaires comme les services de soins à domicile, et revendiquait des changements au système actuel « dans le but de promouvoir la qualité des soins ainsi que la satisfaction de la clientèle et du personnel infirmier, et de maintenir la viabilité des infirmières visiteuses. »

Formation de base et éducation permanente

Les infirmières, les employeurs et les patients ont tous insisté sur le besoin d'accorder une plus grande importance à l'éducation permanente, compte tenu de l'évolution rapide du milieu de travail. Même si bon nombre d'infirmières possèdent des connaissances qu'elles peuvent transférer à un nouveau poste, et qui sont pertinentes, les besoins d'apprentissage diffèrent d'une unité à l'autre et les infirmières doivent acquérir de nouvelles connaissances puis s'adapter à de nouvelles politiques, à différentes techniques et à de nouvelles cultures.

Les infirmières doivent maintenant s'occuper de patients plus malades, faire face au transfert de plus en plus marqué des soins de santé à la collectivité et s'adapter à l'impact des nouvelles technologies; en outre, nombre d'entre elles doivent perfectionner leurs connaissances et leurs compétences au rythme de l'évolution de leurs exigences de travail, ce qui constitue un défi réel.

Les budgets consacrés à la formation et à l'éducation ont été réduits et les occasions de participer à des programmes d'apprentissage continu se font plus rares en raison des contraintes de temps et d'argent. L'accès à l'éducation est particulièrement problématique pour les infirmières des petits centres urbains et des secteurs situés en milieu rural ou dans le Nord, sans compter la barrière linguistique à laquelle se heurtent les infirmières de certaines régions de la province.

Dans la foulée de la restructuration, on a éliminé des postes de gestion intermédiaire en soins infirmiers et ainsi privé les infirmières de première ligne du soutien et de l'orientation de superviseures qui, en tant qu'infirmières, pouvaient comprendre leurs difficultés professionnelles. L'étendue des responsabilités en matière de supervision au sein de la profession infirmière a considérablement augmenté et le rôle traditionnel de mentorat et d'encadrement joué par l'infirmière en chef auprès de l'infirmière de chevet a disparu.

Le Comité mixte provincial des soins infirmiers, composé de représentantes et de représentants des principaux organismes de soins infirmiers et du ministère de la Santé, vient de terminer un plan opérationnel de mise en œuvre des réformes du programme d'éducation des infirmières, réformes qui recommandent que l'on adopte le baccalauréat comme condition d'admission des infirmières autorisées et que l'on améliore le programme d'éducation destiné aux infirmières auxiliaires autorisées. Ces recommandations partent du principe qu'un enrichissement des connaissances débouchera sur de meilleurs résultats pour les patients.

En outre, à la mi-décembre 1998, le Conseil de l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario, soit l'organisme de réglementation des infirmières autorisées et des infirmières auxiliaires autorisées, a recommandé qu'à l'avenir, toutes les infirmières autorisées détiennent un baccalauréat comme norme minimale d'études pour pouvoir exercer leur profession en Ontario. Le Groupe de travail sur les soins infirmiers appuie le plan opérationnel du Comité mixte, de même que les recommandations de l'OIIO.

Les groupes de discussion organisés par le Groupe de travail ont abouti à la conclusion que les employeurs autant que les infirmières de chevet ont conscience du fait que les infirmières autorisées et les infirmières auxiliaires autorisées doivent pouvoir se prévaloir de programmes leur permettant d'acquérir les connaissances et les compétences dont elles auront besoin pour répondre aux besoins futurs de la population ontarienne en matière de santé.

Les infirmières et le processus décisionnel

L'équilibre entre la gestion des coûts et la prestation de soins de qualité aux patients est un thème qui est revenu fréquemment, autant au sein des groupes de discussion que dans les mémoires soumis au Groupe de travail. Les infirmières sont fermement convaincues que la qualité et l'efficacité des soins prodigués aux patients doivent constituer un élément primordial du processus décisionnel touchant la gestion des opérations et du rendement.

Les infirmières se voient comme les coordonnatrices des soins aux patients et croient que leurs services devraient être considérés comme un investissement qui produit des résultats tangibles pour tout le système de santé. Dans le mémoire qu'ils ont présenté conjointement au Groupe de travail sur les soins infirmiers, le George Brown College, The Change Foundation et The Ontario Hospital Foundation ont insisté sur ce point :

« Les infirmières jouent un rôle primordial en matière de prestation des soins aux patients...   En fait, les infirmières sont des facilitatrices qui donnent aux patients les moyens de faire des choix éclairés au sujet de leurs soins de santé. Les infirmières agissent aussi comme porte-parole en aidant les patients à se frayer un chemin dans les dédales du système de santé. »

Mentionnons en outre que les employeurs autant que les infirmières ont mentionné l'importance de rétablir les postes de leadership assumés par des infirmières au sein des organismes de prestation des soins de santé. Ces postes, pour être efficaces, doivent être assortis de l'autorité et de la responsabilité voulues à l'égard des ressources infirmières, de la qualité et de l'exercice de la profession au plus haut niveau décisionnel.

De plus, la capacité des infirmières de donner des avis éclairés et judicieux aux employeurs repose sur l'existence de systèmes d'information complets et aptes à mesurer la charge de travail des infirmières, les résultats pour les patients et l'efficacité des soins infirmiers.

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À l'écoute des divers intervenants du système de santé

Contexte

Une part importante du mandat du Groupe de travail consistait à solliciter et à écouter le point de vue et les idées des principaux intervenants à l'intérieur du système de santé, incluant les infirmières, les étudiantes-infirmières et leurs éducatrices et éducateurs, les employeurs et les usagers du système.

À cette fin, une série de groupes de discussion ont été organisés entre la mi-octobre et la fin novembre 1998 dans cinq grands centres de l'Ontario.

La première ronde de groupes de discussion a eu lieu entre le 19 et le 22 octobre avec des infirmières, des usagers et des employeurs d'infirmières. Au total, 59 personnes y ont participé, soit 25 infirmières de chevet (12 à Ottawa et 13 à Sudbury); 11 usagers du système de santé provenant du Grand Hamilton; et 23 cadres supérieurs représentant des organismes qui emploient des infirmières (10 à Ottawa et 13 à Sudbury).

Le 18 novembre, 42 personnes ont participé à Thunder Bay à trois groupes de discussion - un avec les infirmières, un avec les étudiantes-infirmières et leurs éducatrices et éducateurs, et un autre avec des employeurs d'infirmières. Bien que la plupart des participantes et participants aient été sélectionnés au hasard, les organismes de soins de santé et les associations d'infirmières ont aussi sélectionné quelques représentantes et représentants. Les étudiantes et étudiants ont été recrutés par l'entremise du corps professoral des universités et collèges communautaires.

Dans les deux cas, la composition du groupe était représentative d'une grande variété de groupes d'infirmières, d'usagers et d'employeurs d'infirmières provenant de tous les secteurs des soins de santé - hôpitaux, établissements de soins de longue durée, santé publique, organismes d'infirmières et services communautaires.

Les infirmières autorisées, les infirmières praticiennes et les infirmières auxiliaires autorisées étaient représentées au sein des groupes de discussion sur les soins infirmiers. Des étudiantes inscrites aux programmes collégiaux et universitaires menant à l'obtention d'un diplôme d'infirmière auxiliaire autorisée et d'infirmière autorisée ont aussi participé aux réunions.

Pendant la semaine du 23 novembre, cinq rencontres ont été organisées à Toronto pour permettre au Groupe de travail de consulter les principaux intervenants du système au sujet de ses recommandations préliminaires.

Le point de vue des infirmières

Les infirmières qui ont participé aux groupes de discussion souhaitent avant tout dispenser des soins de qualité aux patients. Elles mentionnent par contre que leur route est parsemée d'obstacles, notamment une lourde charge de travail attribuable à la gravité accrue de l'état des patients, le ratio infirmière-patients et l'élimination des postes de supervision des soins infirmiers de première ligne.

Elles sont nombreuses à dire que l'accent mis actuellement sur la tâche à accomplir plutôt que sur les soins infirmiers holistiques nuit aux soins dispensés aux patients, contribue à leur propre niveau de stress et accentue le stress des familles et des proches de ceux qui reçoivent des soins.

L'« absence d'une voix défendant les intérêts des infirmières » au sein des conseils d'administration et des équipes de la haute direction de bien des organismes de soins de santé contribue au maintien du problème de « marginalisation ».

La tendance à l'élimination des postes d'infirmières à temps plein au profit d'emplois occasionnels ou à temps partiel est une autre grande source d'inquiétude. Ce phénomène a obligé certaines infirmières à occuper au moins deux emplois pour gagner l'équivalent d'un salaire à temps plein et réussir à subvenir à leurs besoins et à ceux de leur famille.

L'un des plus grands défis auquel fait face la profession infirmière aujourd'hui, selon les participantes, consiste à obtenir la formation et le perfectionnement professionnel nécessaires pour continuer à dispenser des soins de qualité aux patients.

La majorité des infirmières ont l'impression de ne pas avoir l'occasion de participer à des programmes de formation continue, ce qui met en péril leur capacité de fournir des soins de qualité aux patients. Le problème de l'accès à la formation et au perfectionnement professionnel est particulièrement aigu pour les infirmières des petits centres urbains et des régions rurales de la province.

Les participantes pensent pour la plupart qu'il faut augmenter le financement des soins de santé - et des soins à domicile en particulier - et le rationaliser. Les infirmières croient que la solution réside en partie dans l'élimination des obstacles entre les différents organismes du système de santé et dans l'établissement de politiques et de règles cohérentes en matière d'utilisation des ressources.

Les infirmières praticiennes sont convaincues qu'elles ont un rôle vital à jouer, en particulier dans les régions où il existe un nombre insuffisant de médecins de famille. Cependant, l'absence de financement adéquat, d'encouragements financiers accordés aux employeurs pour les pousser à inclure les infirmières praticiennes au sein des organismes de soins de santé existants, et de politiques et règlements souples (p.ex. la capacité d'admettre les patients dans les hôpitaux) empêche leur intégration au système.

En résumé, les infirmières se voient jouer un rôle de coordonnatrices des soins auprès des patients et pensent que leurs services devraient être perçus comme un investissement qui donne des résultats tangibles dans l'ensemble du système de santé.

Le point de vue des employeurs

De façon générale, les participants qui représentaient les organismes qui emploient des infirmières avaient les mêmes préoccupations que les infirmières de chevet et les usagers du système de santé. Il a été question des soins aux patients et de la gestion des attentes des patients, de l'accès aux services infirmiers, de la nécessité de faire plus avec moins ainsi que de la formation et du perfectionnement professionnel des infirmières.

Comme cela a été le cas des infirmières, les employeurs ont mentionné le problème de la plus grande complexité des soins et de la diminution parallèle des ressources.

D'après eux, la restructuration du système de santé a permis aux établissements de soins de santé de collaborer davantage. Elle a aussi débouché sur un plus grand souci à l'égard de l'usager ou du client et a donné lieu à de nouvelles alliances stratégiques entre organismes de santé.

Cependant, certaines personnes ont dit que la haute direction était trop accaparée par la gestion du stress et le maintien du moral du personnel, conséquence de la restructuration en cours, par les fermetures imminentes, la réaffectation du personnel dans d'autres établissements, la privatisation des soins infirmiers à domicile, etc. Par conséquent, la direction néglige la planification à long terme pour se concentrer sur les problèmes immédiats dus au changement.

En raison des compressions budgétaires, la plupart des employeurs ont réduit le nombre de postes d'infirmières à temps plein au profit d'une main-d'oeuvre occasionnelle et à temps partiel; ils ont éliminé les postes d'infirmières superviseures et instauré un modèle de soins infirmiers axés sur la tâche à accomplir. La plupart des participants ont toutefois mentionné que les postes à temps plein étaient maintenus dans les domaines de spécialité.

Il est vrai que nombre de ces décisions ont contribué à réduire les coûts, mais elles ont aussi causé l'abandon du concept de gestion par l'équipe de soins infirmiers; elles ont nui à la supervision, à l'encadrement et au mentorat du personnel infirmier, et contribué à l'augmentation du stress et à la perte de moral chez le personnel infirmier.

Il faut aussi améliorer les programmes de formation et de perfectionnement professionnel pour mieux préparer les infirmières à s'acquitter des nouvelles responsabilités qui leur incomberont. C'est pourquoi les employeurs de la région d'Ottawa, par exemple, travaillent en étroite collaboration avec les collèges communautaires pour veiller à ce que le programme d'études corresponde mieux au monde de la santé d'aujourd'hui.

Les employeurs disent que le financement constitue un problème crucial et que les compressions sont allées trop loin. Ils s'inquiètent tout particulièrement de la privatisation des services de soins à domicile et mentionnent qu'il faut accorder un financement supplémentaire à ce secteur.

Dans le même ordre d'idée, on s'inquiète aussi du caractère imprévisible du financement d'une année à l'autre et du manque d'uniformité dans l'application des règles et des politiques en matière de financement entre organismes similaires et entre différents types d'établissements.

Le point de vue des usagers du système

En général, les usagers du système disent que les soins infirmiers sont toujours de bonne qualité malgré le fait que les infirmières soient continuellement obligées de faire plus avec moins. Peu importe leur degré de familiarité avec le système de santé, les usagers disent sentir le stress et la pression vécus par les infirmières.

Les répercussions de la restructuration se font sentir de diverses façons. Les participants qui ont fait l'expérience du système comme patients ont l'impression de ne plus recevoir autant d'information et de réconfort qu'avant de la part de l'infirmière à leur chevet. Les membres des familles pensent qu'ils doivent pour leur part être vigilants pour veiller à ce que leurs proches reçoivent bien les soins dont ils ont besoin.

La préoccupation première des usagers est toutefois la perte de continuité des soins, qui est ressentie plus vivement dans le secteur des soins à domicile, les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée.

Par conséquent, les familles assument une plus grande responsabilité en matière de revendication des soins requis et se transforment « de facto » en soignants - un rôle que beaucoup sont mal préparées à assumer.

Les usagers sentent qu'on s'attend à ce qu'ils s'occupent eux-mêmes d'obtenir les soins de santé dont ils ont besoin et qu'ils s'auto-administrent certains traitements à la maison. Auparavant, ils bénéficiaient de l'aide d'une infirmière qui coordonnait leurs besoins en soins de santé ou les traitements se déroulaient dans un établissement de santé.

Quelques participants pensent que le système de santé dispose d'un financement adéquat, mais qu'il est mal réparti. D'autres croient que les coupures sont allées trop loin et qu'on devra accorder à l'avenir un financement supplémentaire à l'ensemble du système.

Conclusion

Compte tenu des travaux de recherche et des discussions avec les divers intervenants, le Groupe de travail a cerné plusieurs problèmes principaux que l'on doit résoudre rapidement et en disposant des ressources humaines et financières appropriées.

Nous pensons que l'Ontario risque de se voir confronté à une pénurie d'infirmières spécialisées et professionnelles si la tendance se maintient. En effet, les infirmières expérimentées quittent le système, ou sont sur le point de le faire, et il faut absolument trouver de nouvelles infirmières pour les remplacer.

Il faut accorder impérativement d'autres ressources qui serviront à effectuer des investissements dans les soins infirmiers, et ce, sur plusieurs fronts, qu'il s'agisse de travaux de recherche sur l'influence de la restructuration sur les infirmières et leurs patients ou de l'amélioration des systèmes de collecte des données et de gestion de l'information.

Comme l'on assiste de plus en plus en plus à un transfert des soins et des traitements vers le domicile et la collectivité, et compte tenu de l'aggravation de l'état des patients, il faut absolument disposer des compétences hautement spécialisées et professionnelles qui sont typiques de la formation que les infirmières reçoivent.

Par ailleurs, nous pensons, et c'est aussi le cas des médecins de famille et de nombreux usagers du système de santé, qu'il faut se pencher immédiatement sur la question de la qualité et du financement des soins infirmiers prodigués à domicile.

On doit mettre davantage l'accent sur les possibilités d'emplois permanents et à plein temps offertes aux infirmières, pour améliorer à la fois la continuité et la qualité des soins dispensés.

Il faut consacrer davantage de ressources à l'éducation dans le domaine des soins infirmiers, que ce soit au niveau universitaire ou collégial, de même qu'aux programmes d'éducation et de formation permanentes destinés aux infirmières exerçantes.

Nous croyons que les infirmières doivent participer au processus de prise de décisions à tous les niveaux et au sein de tous les organismes responsables des soins de santé, lorsque les résultats influent directement sur les usagers du système.

Enfin, nous sommes d'avis que la série exhaustive de recommandations proposées par le Groupe de travail permettra de surmonter ces obstacles, tant au cours des mois suivants qu'à l'aube du nouveau millénaire.

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Annexe A :   Mandat

Objet :

Préconiser les activités visant à assurer et améliorer la qualité des soins aux patients grâce à l'utilisation efficace des ressources infirmières au sein du système de soins de santé actuel et à venir.

Objectifs :

Examiner l'accès aux services de soins infirmiers, repérer les changements dans les services de soins infirmiers qui résultent de la réforme du système de santé, et évaluer les répercussions de ces changements sur la profession infirmière et la prestation des services de santé. Le Groupe de travail sur les soins infirmiers formulera des recommandations afin d'assurer que les ressources en matière de soins infirmiers sont utilisées efficacement et que la profession est en mesure de continuer à jouer un rôle clé dans le système de santé restructuré

Tâches :

Phase 1 :

  • Répertorier les changements dans la prestation des services de soins infirmiers attribuables à la réforme du système de santé et à d'autres facteurs, et évaluer les répercussions de ces changements.
  • Examiner les changements, dégager les leçons qu'on a pu tirer et déterminer les meilleures pratiques et les solutions novatrices pour la gestion du système en Ontario et dans les autres compétences.

Phase 2 :

  • Préparer l'analyse des tendances et des données relevées au cours de la Phase 1.
  • Repérer les outils et les données nécessaires à la prise de décisions fondées sur les résultats en matière de services de soins infirmiers, de façon à maximiser les résultats pour les patients, dans le cadre de la réforme du système de santé.
  • Formuler des recommandations sur les critères requis pour prendre des décisions sur la compétence collective appropriée et la meilleure utilisation des services de soins infirmiers, pour assurer le maintien de la qualité des soins aux patients.
  • Formuler des recommandations sur le nombre approprié d'infirmières et infirmiers qui sont disponibles pour répondre aux demandes en matière de soins dans les hôpitaux, de soins de longue durée et de soins communautaires maintenant et à l'avenir.
  • Identifier les mesures nécessaires pour exécuter les recommandations.

Portée :

Le Groupe de travail examinera les services offerts par les infirmières et infirmiers autorisés et les infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés relativement à d'autres fournisseurs de services de santé de façon globale et au sein d'un éventail de secteurs de soins de santé y compris les hôpitaux, les établissements de soins de longue durée, les soins à domicile, les centres de santé communautaires, la santé publique et la santé mentale mais non restreints à ces secteurs.

Rapport :
Le Groupe de travail sur les soins infirmiers devra rendre compte à la ministre de la Santé.

Échéancier :
Le Groupe de travail sur les soins infirmiers devra remettre son rapport final d'ici janvier 1999.

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Annese B :   Membres du Groupe de travail

Susan J. Strelioff, M.A., M.B.A. Présidente du Groupe de travail
Irmajean Bajnok, inf. aut., Ph.D Directrice de l'expansion et du développement professionnel, Infirmières de l'Ordre de Victoria du Canada (section de Toronto)
Anne Bender, inf. aut., M.Ed., M.A. Doyenne, School of Health Sciences, Humber College
Joy Calkin, inf. aut., Ph.D Présidente et directrice générale, Extendicare
Mary Jo Haddad, inf. aut., M.Sc.S. Directrice des spécialités pédiatriques, Hospital for Sick Children
Daniel Ivorra, inf. aut. Infirmier de chevet, The Toronto Hospital
Linda LaHay, inf. aux. aut. Infirmière auxiliaire autorisée de chevet, Sunnybrook et Women's College Health Sciences Centre, établissement WHC;
présidente, Registered Practical Nurses Association of Ontario
Pat McLean Présidente, Association des centres de santé de l'Ontario,
membre du conseil d'administration, Woolwich Community Health Centre, St. Jacobs
Margaret Nish, inf. aut., M.Sc. Vice-présidente, Systèmes de soins aux patients, London Health Sciences Centre
Emma Pavlov Vice-présidente, Ressources humaines, The Toronto Hospital
Glen Penwarden Directeur général, Soldiers' Memorial Hospital, Orillia
Judith Shamian, inf. aut., Ph.D Présidente, Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario
Beverly Townsend, inf. aut., B.Sc.Inf., M.G.S.S. Administratrice d'établissement, Belleville General, Quinte Healthcare Corporation
Marilyn Travaglini, inf. aut., B.Sc.Inf., CHE Directrice de programmes, hôpitaux de la région du Sault
Barbara Wahl, inf. aut., B.A. Présidente, Association des infirmières et infirmiers de l'Ontario

Conseillères et conseillers auprès du Groupe de travail

Linda O'Brien-Pallas, inf. aut., Ph.D
Codirectrice, Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit,
Directrice du volet de l'université de Toronto

Andrea Baumann, inf. aut., Ph.D
Codirectrice, Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit,
Directrice du volet de l'université McMaster

Comité provincial mixte sur les soins infirmiers
Coprésidé par Linda LaHay, présidente, RPNAO, et
Judith Wright, sous-ministre adjointe, Politiques et planification intégrées, ministère de la Santé

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Annexe C :   Mémoires présentés au Groupe de travail sur les soins infirmiers

Voici une liste des organismes et des particuliers qui ont soumis des rapports ou envoyé une lettre au Groupe de travail sur les soins infirmiers.

Nom/Organisme Lieu Titre du mémoire
Association des infirmières et infirmiers du Canada Ottawa Retour aux sources
Canadian Practical Nurses Association Scarborough Issues in Practical Nursing
- A National View
Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario Toronto Mémoire à l'intention du Groupe de travail sur les soins infirmiers
Le Groupe des infirmières et des infirmiers francophones de l'Ontario Toronto Mémoire à l'intention du Groupe de travail sur les soins infirmiers
Nurse Practitioner Association of Ontario Ottawa The Role of the Acute Care Nurse Practitioner: Barriers to their Utilization and Recommendations to Overcome these Barriers
Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario Toronto Sans titre
Registered Practical Nurses Association of Ontario Mississauga Mémoire au Groupe de travail sur les soins infirmiers, ministère de la Santé de l'Ontario
Ontario Council of Teaching Hospitals Toronto Sans titre
Armée du salut Foyer Bethany Toronto Sans titre
Infirmière praticienne, North York General Hospital North York Enhancing Quality Care in Long Term Care Facilities :
How Nurse Practitioners Can Make a Difference
Groupe d'intérêt des infirmières et infirmiers en santé communautaire Toronto Sans titre
Infirmières de l'Ordre de Victoria du Canada (Ontario) Toronto Sans titre
ANDSOOHA, Public Health Nursing Management London Health Care Restructuring
- Its Impact on Public Health Nursing
Ontario Association of Non Profit Homes and Services for Seniors Woodbridge Sans titre
Association pour la santé publique de l'Ontario Toronto Sans titre
Municipalité régionale d'Ottawa-Carleton Ottawa Sans titre
Waterloo Region Community Health Waterloo Sans titre
Section locale 79 du Syndicat canadien de la fonction publique (SCFP) Toronto Report on the Effectiveness of
Public Health Nursing
Infirmières de santé publique, région de Waterloo, ONA 15 Waterloo Sans titre
Ontario Provincial Council 22 of the Service Employees International Union Don Mills Sans titre
SEIU, Section locale 220 Don Mills Sans titre
SEIU, Section locale 183 Bureau de Belleville Sans titre
Centre for Rural & Northern Health Research Sudbury Graduates of the Ontario Nurse Practitioner Education Program: Employment and Practice Profile
Collège Boréal Elliot Lake Sans titre
Président(e), chefs des départements des sciences de la santé, collèges d'arts appliqués et de technologie Sudbury Sans titre
Conseil des programmes en sciences infirmières des universités de l'Ontario Toronto Sans titre
George Brown College of Applied Arts & Technology Toronto Ensuring Excellent Patient Care by Strengthening Nursing Education
George Brown College of Applied Arts & Technology, The Change Foundation, The Ontario Hospital Foundation Toronto Building a Clear and Collaborative Vision for Nursing
Fleming College, Humber College, Centennial College, Mohawk College, Confederation College, George Brown College of Applied Arts & Technology Toronto Sans titre
Infirmières de santé publique (11) Mississauga/ Brampton Sans titre
Infirmières auxiliaires autorisées/ Kitchener Waterloo Waterloo Sans titre
Infirmière praticienne Walden Sans titre
Infirmière praticienne Guelph Sans titre
Infirmière praticienne Toronto Sans titre
Infirmière clinicienne spécialisée Guelph Sans titre
Infirmière auxiliaire autorisée Guelph Sans titre
Médecin Richmond Hill Sans titre
Médecin Thornhill Sans titre
Infirmières praticiennes (3) Newbury Nurse Practitioners in the
Emergency Department
Infirmière auxiliaire autorisée Harley Sans titre
Infirmière auxiliaire autorisée Brantford Sans titre
Infirmières auxiliaires autorisées (3) Inconnu Sans titre
Infirmière praticienne North Bay Sans titre
Infirmière autorisée Pembroke Untitled Registered Nurse
Infirmière(s) autorisée(s) New Liskeard Sans titre
Infirmière autorisée Halifax Sans titre
Confederation College Thunder Bay Sans titre
Infirmière de santé publique Pembroke Sans titre
McMaster University Hamilton Sans titre
Infirmière praticienne Richmond Hill Sans titre
Médecins de famille de Markham Markham Sans titre
Gestionnaire de soins de santé aux patients Milton Sans titre
Infirmières à l'emploi du ministère du Solliciteur général Toronto Sans titre
Usager de soins de santé Toronto Sans titre
Infirmière auxiliaire autorisée Kakabeka Falls Sans titre
Humber College School of Health Sciences Etobicoke Sans titre
Richmond Hill Children's Clinic Richmond Hill Sans titre

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Annexe D :   Groupes de discussion et lieux

Au total, le Groupe de travail sur les soins infirmiers a consulté 13 groupes représentant les principaux organismes, professions et secteurs au sein du système de santé, durant les phases de collecte de renseignements et de consultation des intervenants. Voici, dans l'ordre, les consultations par lieu :

Date : Lundi 19 octobre 1998
Lieu : Ottawa
Groupe : Employeurs d'infirmières
Participantes/participants : 10
Date : Lundi 19 octobre 1998
Lieu : Ottawa
Groupe : Infirmières
Participantes/participants : 12
Date : Mardi 20 octobre 1998
Lieu : Hamilton
Groupe : Usagers du système
Participantes/participants : 11
Date : Mercredi 21 octobre 1998
Lieu : Sudbury
Groupe : Employeurs d'infirmières
Participantes/participants : 13
Date : Mercredi 21 octobre 1998
Lieu : Sudbury
Groupe : Infirmières
Participantes/participants : 13
Date : Mercredi 18 novembre 1998
Lieu : Thunder Bay
Groupe : Employeurs d'infirmières
Participantes/participants : 14
Date : Mercredi 18 novembre 1998
Lieu : Thunder Bay
Groupe : Infirmières
Participantes/participants : 12 (une par téléconférence)
Date : Mercredi 18 novembre 1998
Lieu : Thunder Bay
Groupe: Étudiantes-infirmières et
éducatrices d'infirmières
Participantes/participants : 16
Date : Lundi 23 novembre 1998
Lieu : Toronto
Groupe : Mixte
Participantes/participants : 9
Date : Lundi 23 novembre 1998
Lieu : Toronto
Groupe : Mixte
Participantes/participants : 10
Date : Mardi 24 novembre 1998
Lieu : Toronto
Groupe : Mixte
Participantes/participants : 8
Date : Mardi 24 novembre 1998
Lieu : Toronto
Groupe : Infirmières
Participantes/participants : 12
Date : Mercredi 25 novembre 1998
Lieu : Toronto
Groupe : Employeurs
Participantes/participants : 11

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  1. Baumann, A. Giovanetti, P. O'Brien-Pallas, L. Deber, R. Blythe, J., Hibberd, J., DiCenso, A. Mallette, C., Brady-Fryer. (1998)
    Restructuring of health human resources: A critical issue.
    Financé par le Programme national de recherche et de développement en matière de santé, Projet 6606-6284-012.
  2. Association des infirmières et infirmiers du Canada,
    L'offre future d'infirmières autorisées au Canada : un document de travail,
    octobre 1997.
  3. Institut canadien d'information sur la santé (ICIS),
    Dépenses de santé du secteur public, par province et territoire et au Canada, 1975 - 1998
    automne 1998.
  4. CIHI, tableaux fournis pour l'enquête sur la santé du magazine
    Maclean's,
    juin 1988.
  5. Collège des médecins de famille du Canada,
    National Home Care Survey Results
    octobre 1998.
  6. Decter, Michael
    The Road to better health
    Maclean's, 7 décembre 1998, p. 52 à 56.
  7. DeVoretz, Don et Laryea, Samuel,
    Canadian Human Capital Transfers :   The United States and Beyond.
    C. D. Howe Institute, 1998.
  8. Hiscott, Robert D., et Sharratt, Michael T.,
    The Effect of Legislated Nurse Participation (Regulation 518) on Fiscal Advisory Committees Within Ontario Hospitals
    Ontario Nursing Human Resources Data Centre, University of Waterloo, octobre 1991.
  9. Kovner Christine et Gergen, Peter J.
    The Relationship Between Nurse Staffing Level and Adverse Events Following Surgery in Acute Care Hospitals.
    Image :   Journal of Nursing Scholarship, 4e trimestre de 1998, p. 315 à 321.
  10. O'Brien-Pallas Linda, inf.aut., Ph.D, Baumann Andrea, inf. aut., Ph.D,
    The State of Nursing Practice in Ontario :   The Issues, Challenges and Needs
    The Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit, 4 novembre 1998.
  11. O'Brien-Pallas, L.L., Murray, M., Irvine, D., Cockerill, R., Sidani, S., Laurie-Shaw, B., et Lochhass-Gerlach, J. (1998),
    Factors that Influence Variability in Nursing Workload and Outcomes of Care in Community Nursing
    (Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit Working Paper Series No. 98-1) Hamilton (Ontario)
    University of Toronto et McMaster University, Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit.
  12. O'Brien-Pallas Linda, inf. aut., Ph.D, Baumann Andrea, inf. aut., Ph.D, Lochhass-Gerlach Jacquelyn, inf. aut., B.Sc.Inf., (1998).
    Health Human Resources :   A Preliminary Analysis of Nursing Personnel in Ontario
    The Nursing Effectiveness, Utilization and Outcomes Research Unit, novembre 1998.
  13. Bureau du coroner en chef de l'Ontario,
    Jury Recommendations re :   Peter Hanna, septembre 1998, et
    Jury Recommendations re :   Kyle Martyn, décembre 1998.
  14. Ontario Hospital Association
    Key Facts and Figures
    octobre 1998.
  15. Ontario Hospital Association
    The Hospital Report '98, A System Wide Review of Ontario's Hospitals
    octobre 1998.
  16. Ministère de la Santé de l'Ontario
    Plan d'activités, 1998-1999.
  17. Taunton, R.L, Kleinbeck, S.V.M, Stafford, R. Woods, C., et Bott, M.
    Patient Outcomes :   Are They Linked to Registered Nurse Absenteeism, Separation or Work Load ?
    Journal of Nursing Administration, Vol. 24, no45, avril 1994, p. 48 à 55.

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