Gouvernance des organismes

Comité d'admissibilité médicale – Plan d'activités 2016-2019


Medical Eligibility Committee
151 Bloor Street West, 9th floor
Toronto, Ontario M5S 1S4
Telephone: 416-327-8512
Toll free: 1-866-282-2179
TTY: 416-326-7TTY (889)
TTY Toll free: 1-877-301-0TTY (889)
Facsimile: 416-327-8524

       Comité D'admissibilité Médicale
       151, rue Bloor ouest, 9e étage
       Toronto, Ontario M5S 1S4
       Téléphone : 416 327-8512
       Sans frais : 1 866 282-2179
       ATS : 416 326-7889
       ATS sans frais : 1 877 301-0889
       Télécopieur : 416 327-8524


L'honorable Dr Eric Hoskins
Ministre de la Santé et des Soins de longue durée
Bureau du ministre
Édifice Hepburn, 10e étage
80, rue Grosvenor
Toronto, Toronto (Ontario)
M7A 2C4

Le 31 décembre 2015

Monsieur le Ministre,

Objet : Comité d'admissibilité médicale

Au nom du Comité d'admissibilité médicale (CAM), j'ai le plaisir de vous présenter le Plan d'activités pour la période 2016-2019.

Le CAM s'est engagé à réaliser les stratégies décrites dans le plan et à jouer son rôle afin d'assurer des services de santé de haute qualité à la population de l'Ontario.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Ministre, mes salutations distinguées.

James Brooks, M.D.
Président
Comité d'admissibilité médicale

c. c. : Sara van der Vliet, chef, Secrétariat des conseils de santé
Registraire, Comité d'admissibilité médicale

Introduction

Ce plan d'activités a été préparé dans le but de guider le travail du Comité d'admissibilité médicale pour la période du 1er avril 2016 au 31 mars 2019. Il confirme la mission et la vision de l'organisation et il énonce les priorités stratégiques des trois prochaines années.


Table des matières


Mandat du Comité d'admissibilité médicale

Le Comité d'admissibilité médicale (CAM) a été créé en vertu de la Loi sur l'assurance-santé, L.R.O. 1990, chap. H.6. Il tranche de façon indépendante toutes les questions de droit et de fait relevant de son champ de compétence.

En cas de différend concernant une décision de la directrice générale ou du directeur général selon laquelle un assuré n'a pas droit à un service assuré dans un hôpital ou un établissement de santé du fait que ce service n'est pas nécessaire du point de vue médical, l'affaire peut-être renvoyée au CAM.

Énoncé de mission

Le Comité d'admissibilité médicale agira avec intégrité afin d'assurer un examen juste, équitable et professionnel des dossiers qui lui sont soumis, tout en se conformant aux lois pertinentes et en étant responsable de ses décisions et de ses gestes.

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Vue d'ensemble des activités du CAM

Le CAM analyse les faits relatifs aux décisions de la directrice générale ou du directeur général contestées par l'assuré. Après avoir étudié la question, le CAM présente des recommandations à la directrice générale ou au directeur général selon lesquelles le montant ou les montants réclamés par l'assuré devraient être payés ou que la directrice générale ou le directeur général peut refuser les services en question du fait qu'ils ne sont pas nécessaires du point de vue médical.

Nombre de dossiers du CAM au cours de l'exercice 2014-2015 et prévisions pour les prochaines années.

Nombre de dossiers du CAM
Charge de travail 2014-15  [1]
Réel
2015-16 [2]
Estimation du nombre de dossiers
2016-17 [3]
Estimation du nombre de dossiers
2017-18 [4 ]
Estimation du nombre de dossiers
2018-19 5]
Estimation du nombre de dossiers
Nouvelles demandes reçues 5 4 4 4 4
Nombre de dossiers étudiés 4 4 4 4 4
Décisions rendues 4 4 4 4 4
[1] Les années correspondent à l'exercice financier et non à l'année civile.
[2]Les années correspondent à l'exercice financier et non à l'année civile.
[3]Les années correspondent à l'exercice financier et non à l'année civile.
[4]Les années correspondent à l'exercice financier et non à l'année civile.
[5]Les années correspondent à l'exercice financier et non à l'année civile.

Les décisions (résultats) du CAM concernant les dossiers qui lui ont été soumis et qui ont fait l'objet d'un examen.

Décisions du CAM
Décision Du 1er avril 2012 au 31 mars 2013 Du 1er avril 2013 au 31 mars 2014 Du 1er avril 2014 au 31 mars 2015
Rejeté 3 7 4
Approuvé 0 0 0
Reporté 1 1 0
Nombre total de dossiers examinés 4 8 4

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Orientations stratégiques

  1. Continuer de remplir son mandat conformément à la Loi sur l'assurance-santé.
  2. Fournir des services de qualité avec efficacité.
  3. Recruter et maintenir en poste des membres compétents et chevronnés.

Le CAM s'efforcera de terminer les examens en temps opportun, dès la réception d'une demande. Comme il l'a fait auparavant, le Comité prévoit qu'il se réunira deux à trois fois par année pour examiner environ huit à douze dossiers au cours d'un exercice financier.

Initiative Résultats Mesures du rendement
Continuer de remplir son mandat conformément à la Loi sur l'assurance-santé. Les parties qui se présentent devant le CAM auront le sentiment d'être entendues et elles seront convaincues que les services de santé financés par l'État sont fournis correctement.
  • Achever un processus d'examen efficace et transparent dans un délai inférieur à cinq mois, de la prise en charge des dossiers jusqu'à la délivrance de la décision.
  • Réduction des demandes de renseignements par Ombudsman Ontario.
Fournir des services de qualité avec efficacité. Les parties et le public seront assurés de la valeur des services fournis par le CAM et elles auront une bonne compréhension du rôle du Comité.
  • Le personnel du Secrétariat des conseils de santé participe chaque année à une formation sur la diversité, l'accessibilité et les services en français.
  • Les parties recevront les services et les communications du CAM en anglais ou en français.
  • Création en 2016 d'un site Web public du CAM qui fournira des renseignements sur le mandat et le champ de compétence du Comité.
  • Le site Web du CAM sera conforme aux exigences de la Loi de 2005 sur l'accessibilité pour les personnes handicapées de l'Ontario et de la Loi sur les services en français.
Recruter et maintenir en poste des membres compétents et chevronnés. À la suite d'un examen, le CAM rendra des décisions cohérentes et valables sur le plan juridique.
  • Le maintien d'une composition dont les membres ont des antécédents diversifiés et des connaissances médicales.
  • La réception de commentaires positifs de la part des membres quant à la valeur ajoutée de leur travail pour le public ontarien et le soutien du personnel du Secrétariat des conseils de santé.

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Aperçu des programmes actuels et futurs

Le CAM considère les faits pertinents aux décisions contestées, y compris les dossiers médicaux et les rapports au sujet de l'assuré. Lorsque le CAM le juge nécessaire, le Comité peut interroger l'assuré et discuter de la question avec lui et avec son médecin. Les décisions du CAM sont contraignantes pour la directrice générale ou le directeur général du Régime d'assurance-santé de l'Ontario.

Le soutien administratif est fourni par le Secrétariat des conseils de santé ( « SCS » ou « Secrétariat »). Le ministère verse des indemnités journalières applicables et rembourse les dépenses approuvées, comme celles liées aux déplacements, qui sont engagées par les membres afin de remplir le mandat du Comité.

Les futurs programmes du CAM continueront d'évoluer dans les domaines décrits ci-dessous.

Recrutement et perfectionnement des membres

Gouvernance

Accès à la justice

  • Le CAM créera et mettra à la disposition du public un site Web qui comprendra des renseignements sur le mandat et la composition du Comité, fournira des liens vers les lois pertinentes et les documents de gouvernance et de responsabilisation requis en vertu de la LRGTDNT.

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Analyse des risques

Il y a un risque inhérent lié à chaque décision et à toute mesure qui est prise par un organisme de décision. Ces risques sont bien atténués par le cadre législatif qui régit les activités du CAM et par les structures de gouvernance et de contrôle qui sont en place. Les risques liés aux activités du CAM sont décrits dans cinq catégories distinctes :

  • risques stratégiques;
  • risques en matière de responsabilisation et de conformité;
  • risques opérationnels;
  • risques liés à la main-d'œuvre;
  • risques liés à l'infrastructure informatique.

Risques stratégiques

Le champ de compétence du CAM est limité et chaque examen est jugé par un panel qui siège de façon indépendante et est responsable de l'interprétation et de l'application de la loi pertinente. L'incapacité de faire preuve d'exactitude et de cohérence dans l'interprétation et l'application de la loi pourrait entraîner un manque de confiance de la part des Ontariennes et Ontariens lorsqu'ils tentent d'accéder à des services de santé du Régime d'assurance-santé de l'Ontario (Assurance-santé). L'accès par le Comité à un conseiller juridique indépendant, à l'avenir, et le déménagement des bureaux du CAM de la Direction des services de santé de l'Assurance-santé vers des bureaux regroupant des organismes de décision du secteur de la santé contribueront à réduire les erreurs d'application de la loi et souligneront l'indépendance décisionnelle du Comité.

Risques en matière de responsabilisation et de conformité

Les organismes de décision du secteur de la santé, y compris le CAM, bénéficient du soutien administratif et des services de gestion des cas du Secrétariat. Les ressources humaines et financières ne sont pas consacrées à un seul conseil au sein du Secrétariat, mais plutôt, une allocation financière et 21 fonctionnaires permanents de l'Ontario sont affectés au Secrétariat. Ces ressources sont réparties en fonction du mandat du Secrétariat, qui consiste notamment à aider les organismes de décision à respecter leurs obligations législatives.

Compte tenu de l'intérêt croissant manifesté par le public pour les dépenses publiques, en particulier dans le secteur des agences, des conseils et des commissions, il est difficile de faire preuve de transparence en ce qui concerne les dépenses liées à un conseil donné, compte tenu du fait que les ressources sont partagées. Il existe des risques liés à la perception par le public que certains coûts encourus par un conseil en particulier soient intégrés aux dépenses générales du Secrétariat, comme les salaires du personnel. Ce risque est compensé par les gains d'efficience sur les plans financiers et opérationnels qui sont obtenus grâce au recours à un modèle de ressources partagées, avec la possibilité de transférer des ressources selon les besoins découlant de volumes d'appels variables parmi les tribunaux d'arbitrage. Ce modèle de ressources partagées est conforme aux récentes tendances en matière de regroupement dans le secteur des tribunaux administratifs en Ontario.

Risques opérationnels

La structure législative du CAM précise que le ministre peut nommer, selon ce qu'il juge approprié, jusqu'à un maximum de quinze médecins. La Loi sur l'assurance-santé, L.R.O. 1990, exige au moins trois membres pour constituer un quorum et que le quorum est suffisant pour exercer toutes les fonctions du Comité d'admissibilité médicale.

Étant donné les volumes minimes antérieurs et prévus de dossiers, le CAM aura de la difficulté à maintenir un effectif bien formé et engagé dans les activités du CAM. Pour atténuer ce risque, le CAM travaillera en collaboration avec le Secrétariat des nominations afin de veiller à ce que les membres soient bien informés et diversifiés. Une formation supplémentaire sera également offerte pour veiller à ce que les membres du CAM qui sont nommés ou dont le mandat est prolongé aient une bonne compréhension des lois applicables et des avantages assurés.

Risques liés à la main-d'œuvre

En recevant un soutien administratif et des services de gestion des cas du Secrétariat, dont le personnel occupe 19 postes syndiqués sur 21, le CAM peut être touché par des perturbations liées aux relations de travail. Les activités du CAM ne sont pas considérées comme un service essentiel. Toutefois, son mandat est essentiel pour les parties engagées dans le processus d'appel. Une interruption prolongée du service pourrait entraîner un manque de confiance dans la capacité et l'autorité du CAM et du ministère.

Le personnel expérimenté et efficace du Secrétariat est essentiel à l'efficacité opérationnelle du CAM et à la réalisation de son mandat législatif. Pour assurer cette efficacité, un programme complet d'éducation et de formation doit être en place pour l'ensemble du personnel, en particulier les membres de l'équipe de gestion des cas qui traitent les demandes, depuis la prise en charge d'un dossier jusqu'à la délivrance de la décision. Une réduction supplémentaire du personnel de la FPO ou tout poste vacant pendant une période prolongée a des répercussions sur les délais de traitement des appels, et peut nuire à la qualité des services fournis au CAM et, par conséquent, à la population de l'Ontario.

Risques liés à l'infrastructure informatique

Le CAM doit manipuler des renseignements personnels hautement confidentiels. Les atteintes à la vie privée peuvent présenter un risque important non seulement pour le ministère, mais aussi pour le demandeur dont les renseignements personnels sur la santé ne sont plus sécurisés. À ce chapitre, le Secrétariat a mis en place un certain nombre de mesures visant à atténuer ces risques et les membres et le personnel reçoivent une formation sur les pratiques exemplaires concernant la sécurité de l'infrastructure informatique et la manipulation responsable des renseignements personnels sur la santé des parties.

Dans le cadre d'un processus d'appel administratif, dans lequel l'échange de documents entre les parties et le Comité est essentiel, le CAM s'appuie sur les ressources du Secrétariat en matière d'infrastructure informatique. Sans les ressources suffisantes pour maintenir et développer le ou les systèmes de gestion des cas et l'infrastructure informatique, le CAM risque de ne pas être en mesure de réaliser son mandat législatif. Un plan complet de continuité des activités est en place, et une sauvegarde quotidienne de toutes les informations contenues dans le système est effectuée et celle-ci est stockée à un autre endroit.

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Analyse du contexte

Évaluation interne

Forces

Le personnel du Secrétariat des conseils de santé possède une vaste expérience en matière d'évaluation des questions afin qu'un conseil s'acquitte de son mandat de façon appropriée et assure le traitement efficace des dossiers. Le personnel du Secrétariat s'est engagé dans la diversité, l'accessibilité et les services en français afin de mieux aider le public ontarien. Les membres actuels du CAM possèdent un nombre important d'années d'expérience au sein du Comité et connaissent bien le mandat et les limites législatives du Comité.

Défis

L'ajout de nouveaux membres au CAM reste un défi. Cela est peut-être attribuable à la difficulté d'attirer des médecins désireux de participer parce que les réunions prévues peuvent être annulées si aucune demande n'est reçue. Cela pourrait entraîner une perte de revenu pour les médecins, parce qu'ils ne peuvent accepter de rendez-vous avec les patients lorsqu'ils doivent assister à une réunion du CAM. Le Secrétariat des conseils de santé et le président continueront de travailler avec le personnel du Secrétariat des nominations afin d'identifier et de confirmer de nouveaux membres.

Comme les membres actuels atteignent leur mandat maximal de dix ans, conformément à la Loi de 2009 sur la responsabilisation et la gouvernance des tribunaux décisionnels et les nominations à ces tribunaux (LRGTDNT), il est possible que le CAM ne puisse être constitué pendant plusieurs mois en attendant la nomination de nouveaux membres. Les nouveaux membres auront également besoin d'une formation et d'une activité continue du Comité afin de se familiariser avec le mandat et le champ de compétence du Comité, ce qui pourrait entraîner des retards dans la délivrance des décisions d'appel en raison d'un faible volume d'appels, ce qui se traduirait par des possibilités limitées de formation et d'évaluation des appels.

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Évaluation externe

Forces

Le champ de compétence du CAM est assez étroit et son mandat ne prévoit qu'un nombre limité de décisions pouvant faire l'objet d'un examen par le Comité. Cela accroît la transparence du Comité, car il y a peu de place pour une mauvaise interprétation ou un élargissement du champ de compétence du Comité.

Défis

Étant donné que le champ de compétence du CAM est passablement étroit, toute modification aux lois pertinentes pourrait restreindre la compétence du CAM ou exiger des effectifs, des membres et des ressources supplémentaires si le champ de compétence du Comité était élargi afin d'y inclure des questions autres que celles relatives aux services fournis dans les hôpitaux ou les établissements de santé qui sont considérés comme non assurés du fait que le service n'est pas jugé nécessaire du point de vue médical.

Pendant que le CAM poursuit sa transition de la Direction des services de santé vers le Secrétariat des conseils de santé, il sera difficile de communiquer aux intervenants un ensemble complet de procédures opérationnelles et un calendrier estimatif du traitement des dossiers en raison du nombre insuffisant d'occasions permettant de faire un essai complet du processus.

Plan de communication

Une stratégie clé pour maintenir les communications avec les parties liées aux dossiers du CAM est le recours à un modèle de gestion des cas en matière de prestation des services. Toute partie à un examen recevra surtout des services d'un agent de gestion des cas qui s'occupera de son dossier, du moment où la demande est reçue jusqu'à ce que le Comité rende sa décision définitive. Cette structure permet d'assurer la cohérence des communications avec les parties et d'améliore le service à la clientèle grâce à un échange régulier d'informations entre les parties et l'agent de gestion des cas, qui peut veiller à ce que tous les besoins particuliers (accessibilité ou langue) soient satisfaits.

Une autre stratégie de communication comprend la création d'un site Web public. Le Secrétariat consacre des ressources à la création d'un site Web particulier pour le CAM. Celui-ci comprendra des renseignements généraux sur le Comité, ainsi que des liens vers les lois pertinentes, les décisions, les politiques et les coordonnées du CAM, le ministère et les documents liés aux obligations en matière de reddition de comptes au public. Le site Web du CAM sera conforme aux exigences énoncées par la Loi de 2005 sur l'accessibilité pour les personnes handicapées de l'Ontario et il sera rédigé dans un langage clair et compréhensible, tant pour le grand public que pour ceux qui ont accès aux services du CAM.

Le Comité s'est engagé à satisfaire aux exigences relatives à l'affichage public de l'information sur la gouvernance des conseils, établies en vertu de la Loi de 2009 sur la responsabilisation et la gouvernance des tribunaux décisionnels et les nominations à ces tribunaux. Conformément à ces exigences, le CAM publie un rapport annuel qui est présenté au ministre de la Santé et des Soins de longue durée. Le rapport annuel contient des renseignements importants sur les activités opérationnelles et financières du CAM pour l'exercice visé. De plus, le Comité a rendu public le protocole d'entente qui définit les relations et les obligations du Comité et du ministère. Le Comité publie également son plan d'activités annuel qui prévoit les activités du CAM pour une période minimale de trois ans.

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Ressources nécessaires pour atteindre les buts et les objectifs

Le financement du CAM provient du Trésor et est versé au Secrétariat par l'entremise de la Direction des services de santé. Le financement sera officiellement assumé par le Secrétariat au cours de l'exercice 2016-2017. Le soutien administratif au CAM est fourni par le Secrétariat des conseils de santé. Le ministère finance les indemnités journalières applicables et rembourse les dépenses approuvées, comme celles liées aux déplacements, qui sont engagées par les membres afin de remplir le mandat du Comité.

Les ressources dont le CAM a besoin se superposent à celles du Secrétariat. Afin de réaliser avec succès les initiatives qui sont énoncées dans ce plan, le Secrétariat doit maintenir les effectifs alloués dans son allocation de ressources humaines et il doit continuer à être novateur avec ses ressources financières et son infrastructure informatique.

Il est difficile de présenter de façon détaillée certaines exigences en matière de ressources, parce qu'elles se rapportent à différents organismes, tant pour les dépenses passées que celles qui sont prévues. Certaines dépenses, comme les salaires du personnel et les coûts liés aux installations, ne sont pas prises en compte dans les besoins en ressources, car il serait arbitraire de déterminer quelle portion du coût devrait être attribuée à chaque organisme. Ces coûts sont intégrés au cycle de planification budgétaire du Secrétariat et les rapports et les prévisions à ce sujet sont présentés au ministère.

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Dépenses de fonctionnement prévues

Situation financière du CAM  [1]
Description 2014-15
Dépenses réelles
2015-16
Besoins financiers prévus
2016-17
Besoins financiers prévus
2017-18
Besoins financiers prévus
2018-19
Besoins financiers prévus
Indemnités journalières 1 328 $ 1 500 $ 1 500 $ 1 500 $ 1 500 $
Frais de déplacement 111 $ [2] 500 $ 500 $ 500 $ 500 $
Total 1 439$ 2 000$ 2 000$ 2 000$ 2 000$
[1] Tous les montants sont indiqués en dollars canadiens.
[2] Les frais de déplacement ont été mis à jour afin de refléter les dépenses réelles.

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Composition du Comité d'admissibilité médicale

Le ministre de la Santé et des Soins de longue durée peut nommer jusqu'à quinze médecins comme membres du Comité. Toutefois, il n'y a actuellement que trois membres, dont le président. Conformément à la Loi sur l'assurance-santé, L.R.O. 1990, chap. H.6, les trois membres constituent le quorum et ce nombre est suffisant pour exercer toutes les fonctions du Comité d'admissibilité médicale. Afin de respecter les exigences législatives et d'assurer son efficacité opérationnelle, le CAM recrute de nouveaux membres au début de 2016, conformément aux processus concurrentiels et fondés sur le mérite décrits par la Loi de 2009 sur la responsabilisation et la gouvernance des tribunaux décisionnels et les nominations à ces tribunaux. Tous les membres du CAM sont nommés à temps partiel.

Membres du CAM, au 31 décembre 2015

Médecins membres, au 31 décembre 2015
Nom et prénom Ville Profession Date de nomination Date de fin
du mandat actuel
Brooks, James Stewart Niagara-on-the-Lake Médecin de famille 1er janvier 1987 19 mars 2016
Huryn, Mark J. Colborne Médecin de famille 25 juin 2001 29 octobre 2016
Au, Susan Toronto Médecin de famille 6 février 2008 5 février 2018

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Membres du personnel du Secrétariat des conseils de santé au 31 décembre 2015

Membre Poste
Sara van der Vliet Registraire
Sandra Evora Registraire adjointe
Anna Dunscombe Adjointe de direction et recherchiste
Kamyla Chutkaë Chargée de l'agenda et adjointe administrative
Natalya Demyanenko Coordonnatrice de la gestion des cas
Alpha Aberra Agente bilingue de gestion des cas
Maureen Baker Agente de gestion des cas
Margaret Bolinas Agente de gestion des cas
Miso Choi Agente de gestion des cas
Andrew Clifford Agente de gestion des cas
Randi Cull Agente de gestion des cas
Natalie Moskowitz Agente de gestion des cas
Glenn Sequeira Agente de gestion des cas
Shanti Persaud Coordonnatrice des services administratifs
Ann Ing Adjointe administrative
Desiree Ashton Adjointe administrative
Tiffany Sarfo Adjointe administrative
Joy Steele Adjointe administrative
Suketu Bhavsar Administrateur principal de la technologie et des systèmes informatiques
Ketan Patel Analyste fonctionnelle et programmeur
Aldeen Watin Analyste-programmeur principal des systèmes

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Pour en savoir plus

Communiquer avec la Ligne Info de ServiceOntario au 1 800 268-1154
(Appels sans frais en Ontario seulement)
À Toronto, faites le 416-314-5518
ATS : 1 800 387-5559.
À Toronto, ATS 416-327-4282
Heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h

Les médias peuvent s'adresser à la Direction des communications et de l'information, au 416 314 6197, ou consulter la section Salle de presse.