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Des changements pour la santé - Maillons santé communautaires

Frequently Asked Questions

Qu'est-ce qu'un maillon santé communautaire?

Les fournisseurs de soins de santé de l'Ontario travaillent fort pour assurer une meilleure expérience de soins à leurs patients, mais on constate encore souvent un manque de coordination dans la prestation des soins. C'est alors que surviennent les lacunes sur le plan des soins.

En tant que membres d'un maillon santé, les fournisseurs de soins de santé (soins primaires, hôpitaux, soins à domicile, organismes communautaires, soins de longue durée) dans une région donnée travaillent ensemble pour fournir aux patients des soins de santé coordonnés – le patient étant au centre des préoccupations.

Les maillons santépermettent d'assurer une coordination meilleure et plus rapide des services de soins de santé pour les patients ayant des problèmes de santé complexes, plus particulièrement les personnes âgées. En amenant les fournisseurs de soins de santé locaux à partager l'information et à offrir des solutions axées sur le patient, les maillons santé communautaires facilitent la transition entre les fournisseurs de soins primaires, les spécialistes, les hôpitaux, les services de soins à domicile, les services de soins de longue durée et les organismes communautaires qui offrent des services d'hébergement, d'alimentation ou de loisirs.

Les maillons santé mettent en place des programmes pour répondre aux besoins complexes des patients – ceux qui souffrent de problèmes de santé multiples et consultent différents médecins, infirmiers et autres professionnels de santé et qui pourraient devoir faire face à un manque de coordination des soins.

Pour quelle raison avons-nous besoin de maillons santé communautaires?

Nous devons combler les lacunes qui surviennent souvent lorsque les patients passent d'un fournisseur de soins de santé à l'autre. La coordination des soins est essentielle pour améliorer les soins fournis aux patients ayant des besoins complexes.

Souvent, ces patients sont des personnes âgées qui souffrent de maladies chroniques multiples et peuvent avoir un problème de santé mentale. Ces personnes se retrouvent souvent à la salle d'urgence et peuvent être réadmises à l'hôpital à maintes reprises alors qu'elles pourraient (et devraient) recevoir des soins plus appropriés dans la collectivité.

Environ 75 pour cent des personnes âgées ayant des besoins complexes qui obtiennent leur congé de l'hôpital sont traitées par au moins six médecins et 30 pour cent d'entre eux font affaires avec au moins trois pharmacies pour se procurer leurs médicaments. La qualité des soins est ainsi compromise et ceux-ci coûtent plus cher au système de santé.

Les maillons santé placent les patients au centre de notre système de soins de santé et les médecins de famille accompagnent le patient tout au long de son cheminement dans le système de santé.

En regroupant les fournisseurs de soins de santé en équipe, les maillons santé communautaires permettent à ces derniers de mettre le patient en contact rapidement avec les spécialistes, les services de soins à domicile et les autres services de soutien communautaires. Lorsque les patients reçoivent leur congé de l'hôpital, un suivi est effectué en temps opportun, ce qui aide à réduire les risques de réadmission à l'hôpital.

Les patients dont les besoins sont les plus grands représentent cinq pour cent de la population de l'Ontario, mais utilisent les deux tiers des fonds consacrés aux soins de santé. Une meilleure coordination des soins pour ces patients se traduira par une amélioration des soins et une utilisation plus appropriée des ressources de soins de santé. De cette façon, les soins aux patients et la viabilité du système de santé public seront améliorés.

Les maillons santé sont une composante essentielle du Plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé. Ils permettront aux patients de recevoir les bons soins, au bon endroit, au bon moment.

Quels avantages offriront les maillons santé communautaires aux patients et aux clients?

Les personnes doivent être prises en charge dès qu'elles communiquent avec le système de santé, plus particulièrement lorsqu'elles passent d'un fournisseur à un autre.

Lorsque les fournisseurs de soins de santé travaillent en équipe – et que le patient est au centre des préoccupations de cette équipe, ils participent davantage au cheminement du patient dans le système de santé. Autrement dit :

  • Les patients et leurs familles participent à l'élaboration d'un plan de soins complets et coordonnés offerts par l'ensemble de l'équipe. Ainsi, tout le monde est sur la même longueur d'onde et les intérêts du patient sont toujours mis à l'avant-plan.
  • Si un patient a des questions, il n'a qu'une seule personne à appeler, ce qui élimine les rendez-vous inutiles.
  • L'équipe de soins peut réfléchir au type de soutien nécessaire et à la façon dont il doit être fourni, parce que tous les intervenants sont assis à la table dans le but de répondre aux besoins du patient.

 

Les maillons santé précisent aussi le rôle joué par chaque fournisseur de soins de santé du patient, ce qui est parfois difficile à comprendre pour les personnes aux prises avec de multiples problèmes de santé.

Les maillons santé réduisent les inquiétudes des patients et de leur famille, et améliorent leur confiance. Les patients ne glisseront plus entre les mailles du filet et seront rassurés parce qu'une équipe de fournisseurs étroitement liés prendra soin d'eux.

Pourquoi commencer par les patients ayant des besoins complexes?

Les patients ayant des besoins complexes sont ceux qui souffrent de plusieurs problèmes de santé et qui utilisent le système de santé souvent (p. ex. médecin de famille, infirmière praticienne, cliniques sans rendez-vous, salle d'urgence, spécialistes, analyses) Il en résulte souvent des soins fragmentés et non coordonnés.

Ces patients peuvent être des personnes âgées, des personnes souffrant de problèmes de santé chroniques, notamment l'insuffisance cardiaque, le cancer et des problèmes de santé mentale. Ils sont les plus susceptibles de recevoir des soins inutiles ou inappropriés.

Les patients dont les besoins sont complexes représentent cinq pour cent de notre population, mais utilisent 66 pour cent des fonds consacrés aux soins de santé. Si une meilleure coordination des soins aux patients nous permet de réduire les coûts de 10 pour cent pour les utilisateurs les plus fréquents, nous pourrions réinvestir près de deux milliards de dollars dans d'autres soins de santé prioritaires.

Les fournisseurs des maillons santé communautaires travaillent ensemble pour déterminer la meilleure façon de répondre aux besoins de ces patients. Certains programmes devront peut-être être restructurés ou modifiés afin de mieux servir les patients aux besoins les plus complexes.

De quelle façon les soins seront-ils améliorés pour les patients aux besoins complexes?

Pour mieux comprendre de quelle façon un maillon santé communautaire peut aider un patient, voyons un exemple concret.

Bernice (nom fictif) est une personne âgée qui vit encore chez elle de façon autonome. Une préposée aux services de soutien à la personne du centre d'accès aux soins communautaires (CASC) se rend chez elle une fois par semaine et ses enfants lui rendent visite régulièrement.  

Un jour, Bernice est tombée et s'est fait une coupure au bras. Elle a composé le 9-1-1 et a été transportée à l'hôpital en ambulance. Après avoir été traitée à l'hôpital, elle est retournée chez elle. Son médecin de famille n'a pas été informé et aucun suivi n'a été effectué. Lors de sa visite suivante, la préposée du CASC a été surprise d'apprendre qu'elle s'était blessée.

Une année plus tard, Bernice est tombée de nouveau et s'est fracturé la hanche. Elle a de nouveau été transportée à l'hôpital en ambulance. Elle a attendu trois jours à l'urgence avant d'être transférée à un autre hôpital où elle a été opérée. Elle a passé les six mois suivants en convalescence à l'hôpital, où elle a contracté le SDRM, une infection courante dans les hôpitaux. Par la suite, elle a dû vendre sa maison et déménager dans un centre de soins de longue durée.

Le « système » aurait pu fournir un meilleur service à Bernice. Les soins à l'établissement de longue durée qui seront prodigués à Bernice au cours des cinq années suivantes s'élèveront à près d'un demi-million de dollars et l'endroit ne sera peut-être pas le plus approprié pour Bernice.

Si les soins avaient été coordonnés par les fournisseurs de l'équipe d'un maillon santé communautaire, l'histoire de Bernice aurait pu être très différente.

Bernice vit toujours chez elle. Une préposée du CASC se rend chez elle une fois par semaine et ses enfants lui rendent visite régulièrement. Un jour, Bernice fait une chute et se fait une coupure au bras. Les services médicaux d'urgence (SMU) se rendent chez elle, lui prodiguent les premiers soins et avisent son fournisseur de soins primaires. Ce dernier l'adresse sur-le-champ à un spécialiste pour une évaluation gériatrique et met à jour son plan de soins coordonnés. Ses enfants l'accompagnent à son rendez-vous et apprennent de quelle façon la mobilité de Bernice peut être améliorée. Bernice est alors inscrite à un programme de prévention des chutes dans le cadre duquel elle se fait de nouveaux amis et commence à aller au bingo.

Un jour, en sortant du bingo, elle fait une chute sur la glace et se fracture la jambe. Elle est transportée à l'hôpital communautaire local. Le personnel de l'hôpital appelle l'hôpital d'aiguillage désigné où l'on transfère immédiatement Bernice pour l'opérer; son plan de soins coordonnés est mis à jour et son fournisseur de soins primaires est avisé. Après sa chirurgie, Bernice est transférée à l'hôpital communautaire pour son rétablissement. Une semaine plus tard, elle obtient son congé et est aiguillée vers un programme de soins transitoires pour un mois. Elle retourne ensuite chez elle où elle reçoit un service de soutien continu pour l'aider à conserver sa capacité fonctionnelle.

Les soins à domicile fournis à Bernice et les soins de santé offerts dans la collectivité s'élèveront à près de 100 000 $ au cours des cinq prochaines années. Pendant tout le cheminement de Bernice dans le système de santé, son plan de soins est mis à jour, son fournisseur de soins primaires est tenu informé des changements et l'on consulte Bernice et sa famille tout au long du processus.

Quels sont les avantages pour le système de santé?

Les maillons santé présentent des avantages pour l'ensemble du système de soins de santé en assurant ce qui suit :

  • Prestation de soins dans des centres de soins appropriés pour les patients ayant des besoins complexes – les patients reçoivent les soins précis dont ils ont besoin, ce qui libère des ressources pour les autres patients.
  • Satisfaction accrue des patients grâce à une meilleure coordination des soins.
  • Utilisation plus efficace des ressources – moins d'analyses répétées. Les patients aux besoins complexes ne reçoivent pas de soins inutiles ou inappropriés, ce qui libère des ressources pour les autres patients.
  • Réduction du temps d'attente grâce à une utilisation plus appropriée de la salle d'urgence – les personnes à l'urgence qui ont besoin de soins médicaux urgents les reçoivent plus rapidement, parce que les patients aux besoins complexes reçoivent les soins dont ils ont besoin, au bon moment et au bon endroit.
  • Réduction du nombre de réadmissions à l'hôpital – les patients ayant des besoins complexes font l'objet d'un suivi approprié dans la collectivité et n'ont pas besoin de se rendre à l'hôpital en raison de lacunes dans leur plan de soins.
Les maillons santé sont-ils inspirés d'un modèle déjà en place?

Le ministère a entendu les avis d'un certain nombre de partenaires du système de santé, d'associations et de fournisseurs de soins de santé qui ont étudié des idées similaires.

En 2012, l'organisme The Change Foundation (un groupe de réflexion indépendant sur les politiques en matière de santé) a annoncé qu'il accordait trois millions de dollars au partenariat communautaire du comté de Northumberland pour son projet PATH (Partners Advancing Transitions in Healthcare). Le projet PATH cible les personnes âgées aux prises avec des problèmes de santé chroniques et leurs soignants, parce qu'ils utilisent fréquemment le système de santé.

Le partenariat du comté de Northumberland est un bon exemple de la façon dont de petits groupes de fournisseurs de soins de santé partout en Ontario travaillent ensemble pour faire de l'accès aux soins une priorité pour les patients en offrant à ceux dont les besoins sont les plus grands les soins dont ils besoin, au moment où ils en ont besoin et à l'endroit qui leur convient. Le partenariat communautaire du comté de Northumberland réunit 12 organismes de soins de santé et de services sociaux à des patients et des soignants, qui reconnaissent les problèmes de transition des soins de santé et travaillent avec les fournisseurs pour redéfinir la façon de donner des soins, améliorer l'expérience et renforcer le système de santé.

Les éléments clés du modèle incluent la sensibilisation accrue du public, la formation et les outils nécessaires aux fournisseurs pour savoir comment passer à un modèle de soins centré sur le patient, un meilleur soutien accordé aux personnes âgées, et une meilleure utilisation des TI pour aider les patients et relier les fournisseurs.

Depuis 2009, les Accountable Care Organizations (modèles de soins coordonnés dont le financement est lié à la qualité et aux résultats) se multiplient et se rapprochent du concept des maillons santé communautaires.

Il existe un certain nombre d'autres projets aux États-Unis et en Europe qui s'attachent à mettre en place un système pour répondre aux besoins des patients souffrant de problèmes complexes.

Quels types de fournisseurs de soins de santé peuvent appartenir à un maillon santé communautaire?

Les maillons santé sont composés de fournisseurs qui s'occupent de patients dans une région donnée et incluent les services de soins de santé primaires, les hôpitaux et la collectivité. Par exemple :

  • Fournisseur de soins primaires – médecin de famille (p. ex. médecins et infirmières praticiennes)
  • Hôpital – personnel de la salle d'urgence, chirurgiens et autres spécialistes (p. ex. radiologistes)
  • Collectivité – coordonnateurs de soins à domicile (p. ex. préposés aux services de soutien à la personne, infirmières), services communautaires (p. ex. coordonnateurs des cas du CSAC, popote roulante, YMCA)
  • Fournisseurs de soins de santé mentale
  • Établissements de soins de longue durée
Quelle est la situation actuelle des maillons santé?

Il existe actuellement 47 maillons santé communautaires à l'échelle de la province. Nous ajoutons de nouveaux maillons santé au fur et à mesure qu'ils sont prêts. Le ministère travaille avec les réseaux locaux d'intégration des services de santé (RLISS) pour déterminer les nouveaux partenariats qui sont prêts à passer à l'action.

Où puis-je obtenir plus d'information sur les maillons santé communautaires?

Des renseignements sur les maillons santé communautaires et le programme de transformation du système de soins de santé de l'Ontario se trouvent sur le site http://health.gov.on.ca/fr/pro/programs/transformation/default.aspx.

Pour en savoir plus

Communiquer avec la Ligne Info de ServiceOntario au 1 866 532-3161
À Toronto, faites le 416-314-5518
ATS : 1 800 387-5559. À Toronto, ATS 416-327-4282
Heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h