Transformation du système de soins de santé

Les maillons santé communautaires en action – L'histoire de Bernice

Une préposée aux services de soutien à la personne du centre d'accès aux soins communautaires (CASC) local se rend chez elle une fois par semaine et ses enfants lui rendent visite régulièrement.

Un jour, Bernice fait une chute et subit une coupure au bras.

L'histoire de Bernice

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Elle compose le 911, puis on la transporte à l'hôpital en ambulance. Par la suite, on la traite à l'hôpital, puis on la renvoie chez elle.

Son médecin de famille n'est pas informé de l'incident et Bernice ne fait l'objet d'aucun suivi. À sa visite suivante, la préposée aux services de soutien à la personne du CASC est surprise de constater que Bernice a été blessée.

Une année s'écoule.

Bernice chute de nouveau et se fracture la hanche. On la transporte à l'hôpital en ambulance.

Elle attend trois jours dans la salle d'urgence.

Lorsqu'une place se libère, on transfère Bernice à un autre hôpital pour une opération.

Bernice passe les six mois suivants en convalescence à l'hôpital.

Bernice contracte le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SDRM), une infection courante dans les hôpitaux.

En raison de son état de santé déclinant, Bernice vend sa maison et déménage dans un foyer de soins de longue durée.

Résultat

Dans les cinq prochaines années, les soins qui seront prodigués à Bernice coûteront près de 500 000 $ au système de santé.

 

Ce que pourrait être l'histoire de Bernice grâce aux maillons santé

Le SMU lui prodigue les premiers soins sur place, puis on informe son fournisseur de soins primaires de l'incident.

Étant donné que Bernice présente un certain nombre de problèmes de santé chroniques et de besoins de soins de santé, on considère qu'elle fait partie de la catégorie des patients ayant des besoins complexes, et comme son fournisseur de soins primaires fait partie d'un maillon santé, elle est prise en charge dans le cadre de l'initiative des maillons santé. Par conséquent, son fournisseur de soins primaires discute avec elle de l'élaboration d'un plan de soins coordonnés, puis, une fois ce plan élaboré, l'aiguille vers un spécialiste afin qu'elle subisse une évaluation gériatrique. Ses enfants l'accompagnent à son rendez-vous, ce qui leur permet d'apprendre comment améliorer la capacité fonctionnelle de leur mère.

Bernice participe à un programme de prévention des chutes, dans le cadre duquel elle se fait de nouveaux amis et commence à aller au bingo.

Un jour, en quittant le bingo, Bernice tombe sur la glace et se fracture la jambe. On la transporte à l'hôpital communautaire local.

Le personnel de l'hôpital communautaire appelle l'hôpital d'aiguillage désigné, où l'on transfère Bernice immédiatement pour une opération, puis on informe son fournisseur de soins primaires de la situation.

Après son opération, qui est réussie, on renvoie Bernice à l'hôpital communautaire, où elle se rétablit.

Une semaine s'écoule.

Bernice est aiguillée vers un programme de soins transitoires dans le cadre d'un plan de congé complet.

Un mois s'écoule.

Bernice réintègre son domicile où on lui offre une aide soutenue afin de l'aider à conserver sa capacité fonctionnelle.

Résultat

Dans les cinq prochaines années, les soins qui seront prodigués à Bernice à son domicile et dans la collectivité coûteront environ 100 000 $ au système de soins de santé.

Les maillons santé communautaires placent les patients et les fournisseurs de soins familiaux au cÅ“ur du système de soins de santé. Étant le fruit de la combinaison de fournisseurs de soins de santé locaux, les maillons santé communautaires permettront aux médecins de famille d'aiguiller plus rapidement les patients vers des spécialistes, des services de soins à domicile et d'autres services de soutien communautaires, notamment des services de santé mentale. Ainsi, pour des patients qui, comme Bernice, reçoivent leur congé de l'hôpital, les maillons santé communautaires accéléreront le suivi et permettront un aiguillage plus rapide vers des services comme les soins à domicile, ce qui réduira les probabilités de réadmission à l'hôpital.

Pour en savoir plus

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À Toronto, faites le 416-314-5518
ATS : 1 800 387-5559.
À Toronto, ATS 416-327-4282
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