Formulaires

Programme de médicaments de l'Ontario

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4846-87 Demande d'Aldurazyme® Remplir et imprimer
4652-87 Demande de Myozyme®   Remplir et imprimer
4551-87 Formulaire de demande et de concentement – Programme de dépistage de maladies métaboliques héréditaires   Remplir et imprimer
4645-87 Formulaire d'inscription/demande - Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire syncytical (IVRS) Remplir et imprimer
4479-87 Avis de changement de renseignements pour le Prog de médicament Trillium   Visualiser et imprimer
4406-87 Demande de produit médicamenteux ne figurant pas dans la liste   Remplir et imprimer
4591-87 Demande pour Elaprase® Remplir et imprimer
3693-87 Demande en vertu du Programme de médicaments de l'Ontario   
Guide relatif à votre demande (Programme de médicaments Trillium)
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3233-87 Demande de la quote-part pour les personnes âgées   Visualiser et imprimer
3057-87 Produits nutritionnels   Copie papier
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2772-87 Autorisation spéciale (allergène)   Copie papier disponible visualiser seulement

Pour en savoir plus

Communiquer avec la Ligne Info de ServiceOntario au 1 800 268-1154
(Appels sans frais en Ontario seulement)
À Toronto, faites le 416-314-5518
ATS : 1 800 387-5559.
À Toronto, ATS 416-327-4282
Heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h