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Formules en ligne : Assurance–santé de l'Ontario

Les formules sont énumérées en ordre alphabétique et présentées en format PDF (format fichier transférable). Pour visualiser et imprimer les formules, vous devez avoir installé le logiciel Adobe Acrobat® Reader. Vous pouvez télécharger ce logiciel gratuit à partir du site Web d'Adobe.

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Formules à l'intention du public

4311-82 Réinscription pour obtenir la carte Santé
4297-82 Renouvellement de la Carte Santé
4258-82 Renouvellement de la Carte Santé – Enfant
1057-82 Quelle est votre adresse?   (Changement d'adresse)
0280-82 Demande de modification
3750-84 Inscription pour don d'organes et de tissus humains
0951-84 Demande de remboursement en cas de traitement hors de la province ou du pays
0265-82 Assurance-Santé de l'Ontario
9998F-82 Liste de document

Formules à l'intention des professionnels

4419-84 Formulaire de demande d'analyse en laboratoire / Fiches de demande
4347-84 Demande d'examen complet de la vue
7743-84 Demande de présentation des demandes de règlement et des avis de règlement sous forme assimilable par machine
4520-84 Demande d'approbation préalable du remboursement de services de santé
4521-84 Demande d'analyses diagnostiques de laboratoire
4524-84 Demande d'approbation préalable du remboursement - Transferts d'urgence/911/CritiCall
7698-84 Demande de versement direct à un compte bancaire
3274-84 Demande de service de transfert électronique de données (TED) de GONet
3134-84 Demande de participation au système IRV
3256-82 Demande de remboursement en vertu du Programme de remboursement pour l'assurance responsabilité médicale (ARM)
3276-84 Avis d'autorisation de l'accés au service de transfert électronique de données (TED)
0864-84 Autorisation de paiement Renseignements confidentiels
2404-84 Demandes de règlement à traiter manuellement
3759-83 Fiche de rapport d'ordonnance de traitement en milieu communautaire
7178-84 Déclaration d'assurance-soins hospitaliersEntente provinciale - malades hospitalisés
3279-84 Transfert Électronique de données (TED) engagement et attestation
3343-84 Transfert Électronique de données (TED) engagement et attestation
1265-84 Divulgation du numéro de carte Santé
7158-84 Frais d'hospitalisation en salle commune
3889-84 Autorisation du Programme de remboursement pour l'assurance responsabilité médicale (ARM)
3277-84 Avis de changement pour le service de transfert électronique de données (TED) de GONet
0000-80 Réclamation hors province pour services médicaux
7521-84 Services de consultations externes - patients hors province
3384-83 Inscription des professionnels de la Santé réglementés
0918-84 Demande de renseignements (Avis de reglement)
3292-84 Demande d'accès aux fonctions de test du service de transfert électronique de données (TED)
2743-84 Demande d'approbation du règlement d'honoraires pour actes bucco-dentaires proposés
0691-84 Demande d'approbation de reglement de frais d'actes chirurgicaux proposees
7179-84 Sommaire des dépenses relatives aux malades hospitalisés

Pour plus de renseignements
Communiquer avec la Ligne INFO du ministère
de la Santé au 1 800 268-1154
(Appels sans frais en Ontario seulement)
À Toronto, faites le 416-314-5518
ATS : 1 800 387-5559. À Toronto, ATS 416-327-4282
Les heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h
  
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