• En quoi consistent les services de santé hors pays?
• Qu’est-ce que le Programme d’approbation préalable des services de santé hors pays?
• J’ai reçu un traitement d’urgence pendant un voyage à l’extérieur du Canada. Que dois-je faire pour que mes dépenses me soient remboursées?
• Quelle est la marche à suivre pour faire préapprouver des services de santé hors pays?
• Quels sont les services de santé hors pays dont le remboursement est approuvé par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée?
• Quels sont les services de santé hors pays admissibles?
• Combien de temps faut-il au ministère pour traiter une demande d’approbation préalable?
• Comment saurai-je que ma demande a été traitée?
• Puis-je communiquer avec le ministère afin de savoir où en est ma demande?
• Le ministère rembourse-t-il les frais de déplacement liés aux services de santé hors pays?
• Pourquoi l’opinion d’un spécialiste américain ne peut-elle être prise en compte pour le remboursement de services de santé hors pays?
• Si ma demande est rejetée, puis-je demander un nouvel examen?
• Qu’est-ce que la Commission d’appel et de révision des services de santé (CARSS) et quel est son fonctionnement?
• Ai-je besoin de me faire représenter par un avocat devant la CARSS?
• Vaut-il la peine de demander une audience devant la CARSS?

En quoi consistent les services de santé hors pays?

There are two kinds of out of country (OOC) health services :

1. Emergency services - treatment that is required unexpectedly while you are traveling outside of Canada, and
2. Prior approved OOC health services – services that your Ontario physician must apply for on your behalf before the service(s) are received.

Qu’est-ce que le Programme d’approbation préalable des services de santé hors pays?

Il s’agit d’un programme dans le cadre duquel on examine des demandes d’approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays qui sont présentées par des médecins de l’Ontario au nom de patients ayant besoin de services de santé offerts à l’extérieur du Canada.

J’ai reçu un traitement d’urgence pendant un voyage à l’extérieur du Canada. Que dois-je faire pour que mes dépenses me soient remboursées?

Vous devez remplir une Demande de remboursement en cas de traitement hors de la province ou du pays, y joindre tous les reçus originaux et faire parvenir ces documents au bureau de l’Assurance-santé de l’Ontario de votre région.

Pour obtenir d’autres renseignements sur la protection que l’Assurance-santé de l’Ontario offre aux voyageurs, cliquez ici.

Quelle est la marche à suivre pour faire préapprouver des services de santé hors pays?

Une fois que votre médecin de l’Ontario aura déterminé avec vous que vous avez besoin de services de santé offerts à l’extérieur du Canada, il remplira une Demande d’approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays assurés et la soumettra au ministère de la Santé et des Soins de longue durée en votre nom. Une demande doit être présentée au ministère avant que les services médicaux (traitement) soient fournis.

Les formulaires de demande dûment remplis peuvent être transmis au ministère par télécopieur, au 613 536‑3181.

Quels sont les services de santé hors pays dont le remboursement est approuvé par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée?

Le ministère approuve le remboursement de nombreux services de santé hors pays faisant l’objet d’une demande, notamment les chirurgies bariatriques, les traitements contre le cancer, les traitements psychiatriques à l’hôpital, les analyses de l’ADN et les tomographies par ordinateur.

Quels sont les services de santé hors pays admissibles?

Sont admissibles les services de santé hors pays qui :

• sont fournis dans un hôpital ou un établissement de santé agréé; et
• sont généralement reconnus en Ontario comme appropriés pour une personne ayant le même problème de santé que l’assuré; et
• ne sont pas offerts en Ontario au moyen d’une intervention identique ou équivalente; ou
• sont offerts en Ontario mais doivent être obtenus à l’extérieur du Canada pour éviter une période d’attente qui risquerait d’entraîner le décès de l’assuré ou de lui causer des lésions tissulaires importantes et irréversibles.

Les traitements considérés comme expérimentaux en Ontario ou destinés à la recherche ou à une enquête ne sont pas admissibles.

Combien de temps faut-il au ministère pour traiter une demande d’approbation préalable?

Le délai nécessaire au traitement d’une demande d’approbation préalable de services de santé hors pays peut varier. Les demandes urgentes dûment remplies sont immédiatement examinées et peuvent être traitées en seulement 24 heures. Cependant, le traitement d’une demande complexe peut prendre entre 6 et 8 semaines. S’il manque des renseignements ou des documents médicaux à l’appui (p. ex. des lettres descriptives signées par le ou les médecins traitants de l’Ontario), le délai de traitement peut être plus long.

Comment saurai-je que ma demande a été traitée?

Lorsque le ministère aura pris une décision concernant votre demande, il en fera part à votre médecin traitant de l’Ontario dans une lettre transmise par télécopieur. Vous (le patient ou sa famille) recevrez une copie de cette lettre par messagerie. La lettre de décision du ministère indiquera clairement les services hors pays qui sont approuvés ou refusés.

Puis-je communiquer avec le ministère afin de savoir où en est ma demande?

Oui. Le ministère a un numéro sans frais (1 888 359‑8807) que les patients et les médecins peuvent utiliser s’ils ont des questions au sujet du processus ou s’ils veulent savoir où en est une demande. Une adresse électronique a également été établie à cette fin : OOCPRIORAPPROVALINQ@moh.gov.on.ca.

Le ministère rembourse-t-il les frais de déplacement liés aux services de santé hors pays?

Non, le ministère ne rembourse que les services de santé hors pays approuvés qui figurent dans la lettre de décision. L’Assurance-santé de l’Ontario ne couvre ni les frais d’ambulance et de transport ni le coût des repas, de l’hébergement ou des médicaments sur ordonnance en dehors de l’hôpital.

Pourquoi l’opinion d’un spécialiste américain ne peut-elle être prise en compte pour le remboursement de services de santé hors pays?

En vertu de la disposition 28.4 (5) 1 du Règlement de l’Ontario 552, la demande d’approbation préalable d’un assuré doit être soumise au directeur général par un médecin qui exerce la médecine en Ontario. Le ministère ne peut demander l’opinion d’un médecin qui exerce la médecine ailleurs qu’en Ontario ni s’en remettre à l’opinion de cette personne. En outre, le règlement établit que les services ou les traitements doivent être généralement reconnus en Ontario comme appropriés pour une personne ayant le même problème de santé que l’assuré.

Si ma demande est rejetée, puis-je demander un nouvel examen?

Oui. Vous pouvez fournir d’autres renseignements à l’appui au ministère afin qu’il réexamine votre demande. Il étudiera en détail tous les renseignements et vous fera part de sa décision par écrit. Vous pouvez demander un nouvel examen autant de fois que vous le désirez si vous disposez de renseignements supplémentaires qui n’ont pas encore été fournis au ministère. Ce dernier continuera d’étudier tous les renseignements à l’appui de la demande.

Si la décision du ministère demeure inchangée, vous pouvez demander la tenue d’une audience devant la Commission d’appel et de révision des services de santé.

Qu’est-ce que la Commission d’appel et de révision des services de santé (CARSS) et quel est son fonctionnement?

La CARSS est un organisme indépendant du ministère qui se compose de membres du public. Cela garantit à tous un examen juste et équitable.

La CARSS a pour mandat d’effectuer des révisions (ou de tenir des audiences) en relation avec plusieurs programmes du ministère et notamment des demandes d’approbation préalable de services de santé hors pays. Pour demander la tenue d’une audience devant la CARSS, vous devez aviser celle-ci par écrit de votre intention de contester une décision dans les 15 jours suivant la réception de la lettre de refus ou de la lettre faisant suite à l’examen. L’adresse de la CARSS figure dans la lettre de refus du ministère.

Lorsque la CARSS recevra votre demande d’appel, elle en accusera réception et vous communiquera une date limite pour la présentation des documents utiles. En outre, elle vous fournira ses règles de procédure afin de vous aider au fil du processus. L’audience aura lieu à Toronto et vous pourrez y participer en personne ou choisir une audience écrite ou téléphonique. Vous n’avez pas à être présent si vous choisissez une audience écrite ou téléphonique.

Avant la tenue de l’audience, il se peut que la CARSS vous demande de participer à une conférence préparatoire afin d’obtenir des précisions sur votre dossier ou de déterminer si la date de l’audience doit être avancée. Les conférences préparatoires à l’audience se font toujours au téléphone et, dans certains cas, peuvent aboutir à un règlement.

Pour en savoir plus sur le fonctionnement de la CARSS, consultez son site Web ou composez le numéro sans frais 1 866 282‑2179.

Ai-je besoin de me faire représenter par un avocat devant la CARSS?

Ce n’est pas nécessaire. Cependant, c’est à vous ou à votre famille qu’il appartient de prendre cette décision. Selon les renseignements du ministère, seulement 10 % à 25 % des appelants sont représentés par un avocat à l’audience.

Vaut-il la peine de demander une audience devant la CARSS?

Vous avez la possibilité de demander la tenue d’une audience. Si vous souhaitez obtenir d’autres renseignements à ce sujet, vous pouvez communiquer sans frais avec la CARSS au 1 866 282‑2179. Il s’agit d’une décision personnelle que vous seul ou votre famille pouvez prendre.