Rapports du ministère

Pour le bien de la santé publique : Un plan d'action

Rapport final du Comité d'experts sur le SRAS et la lutte contre les maladies infectieuses de l'Ontario

Introduction - Rapport final  [ Le rapport complet sera disponible le lundi, 3 mai 2004]

Nous souhaitons réaffirmer notre conviction profonde selon laquelle la nécessité d'apporter des changements est axée sur le renouvellement du système de santé publique, et non seulement sur la création de structures ou de nouveaux organismes. En dernière analyse, la foi qu'ont les Ontariennes et les Ontariens, tout comme les Canadiennes et les Canadiens en général, en leur gouvernement repose sur la prestation adéquate de certains services essentiels. Historiquement, l'un de ces services essentiels a toujours été la protection de la population contre les maladies. Par conséquent, la santé publique de base et la lutte contre les infections doivent être considérés comme des services faisant partie du contrat social qui lie la population à son gouvernement, et non simplement comme une contrainte fiscale supplémentaire imposée à un système de santé déjà éprouvé. Même à une époque de restrictions budgétaires, nous ne devons pas oublier combien il peut être coûteux de négliger l'essentiel.

Fondamentalement, le Comité d'experts envisage la création d'une nouvelle agence de protection et de promotion de la santé de l'Ontario en tant qu'élément d'un effort beaucoup plus vaste de renouvellement, lequel doit être soutenu par des changements plus étendus aux échelons local, régional, provincial et national afin de créer le système de santé publique auquel s'attendent les Ontariennes et Ontariens.

En plus d'être un thème central de notre rapport préliminaire, cette conviction a également figuré dans les travaux du D^r Naylor et du Comité consultatif national sur le SRAS et la santé publique¹, dans ceux du sénateur Kirby et du comité sénatorial² de même que dans les travaux plus anciens de la Commission d'enquête sur Walkerton³ (en ce qui a trait à la capacité locale). Tous ces rapports soulignent l'importance de remédier aux faiblesses des fondements du système de santé publique et des moyens de lutte contre les infections; il ne s'agit pas de se contenter de regrouper les ressources et fonctions existantes au sein d'une nouvelle structure centrale. À notre avis, si les gouvernements provincial ou fédéral ne créent que de nouvelles agences de santé publique et se bornent à redéployer les ressources existantes dans ces organismes, nous aurons créé une partie de la structure, mais nous aurons négligé les fondements. Il sera alors triste de constater que nous n'avons pas tiré les leçons qui s'imposaient du SRAS.

¹ Canada. Comité consultatif national sur le SRAS et la santé publique, Naylor D. Leçons de la crise du SRAS : Renouvellement de la santé publique au Canada. Rapport du Comité consultatif national sur le SRAS et la santé publique. [Ottawa] : Santé Canada; 2003.

² Comité sénatorial permanent des affaires sociales, de la science et de la technologie, Kirby M. Réforme de la protection et de la promotion de la santé au Canada : Le temps d'agir. Novembre 2003. Consultation en ligne : http://www.parl.gc.ca/37/2/parlbus/commbus/senate/Com-f/SOCI-F/rep-f/repfinnov03-f.htm. Consulté le 5 novembre 2003.

³ O'Connor DR (l'Honorable). Rapports de la Commission d'enquête sur Walkerton. Toronto, Ont.  : ministère du Procureur général de l'Ontario; 2002. Aussi disponible en ligne : http://www.attorneygeneral.jus.gov.on.ca/french/about/pubs/walkerton/. Consulté le 23 octobre 2003.

Comme toujours, c'est à l'échelon local que l'on trouve l'essentiel des possibilités de renouvellement complet de la santé publique, puisque c'est là que le déploiement des ressources produit le plus grand effet et que c'est à cet échelon que les collectivités font l'expérience quotidienne des forces et faiblesses de notre système. Bien que cette tâche soit plus prosaïque et moins prestigieuse que la création d'un nouvel organisme, le rajeunissement à l'échelon local est essentiel à l'amélioration des services de base dont bénéficient directement les Ontariennes et Ontariens, leurs collectivités et leurs établissements.

Pour cette raison, le Comité d'experts croit que les discussions concernant le renouvellement de la santé publique en Ontario doivent être fondées sur la nécessité de renforcer les fonctions de base comme la lutte contre les infections, la capacité d'appoint et la santé publique au sein de l'ensemble du système, et non simplement sur le désir de créer un organisme. À l'heure actuelle, l'Ontario doit concentrer ses efforts, de manière soutenue, constante et continue, sur le renforcement des fonctions essentielles en matière de santé publique et de lutte contre les infections. Cette constatation sera vraie tant sur le terrain qu'à l'échelon de l'agence envisagée.

Le Comité d'experts croit qu'il est important de mettre en contexte les changements proposés. Il est nécessaire de commencer par saisir l'étendue des activités nécessaires pour assurer l'efficacité d'un système de santé publique avant de pouvoir comprendre les changements exigés et la place que prendrait une agence dans le tableau d'ensemble.

Un système de santé publique sous-entend une vision claire de la protection et de la promotion de la santé, de pair avec des buts et des objectifs explicites ainsi que des stratégies et des infrastructures appropriées (ressources humaines et financières, structures organisationnelles). Des travaux considérables ont été entrepris partout au monde pour tenter de déterminer ce que les paramètres devraient être et, partant, les fonctions d'un système de santé publique. Aux États-Unis, le concept des Essential Public Health Services (EPHS) a été élaboré au milieu des années 1990 par un groupe de travail constitué des principaux organismes de santé publique⁴. En 1995, après avoir été testés dans le cadre de projets pilotes dans plusieurs états, les EPHS ont été officiellement adoptés. En prolongeant ces travaux, l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS), le Bureau régional des Amériques de l'Organisation mondiale de la Santé, a adapté les EPHS et élaboré les fonctions essentielles de santé publique (FESP)⁵. Le tableau 1 présente le résumé de ces services et fonctions.

⁴ Centers for Disease Control and Prevention. National Public Health Performance and Standards Program. The essential public health services. Le 3 septembre 2003. Consultation en ligne : http://www.phppo.cdc.gov/ nphpsp/10EssentialPHServices.asp. Consulté le 24 février 2004.

⁵ Organisation panaméricaine de la santé (OPS). Public health in the Americas. Conceptual renewal, performance assessment and bases for action. Washington, D.C.: OPS; 2002. On peut consulter une description du livre aux adresses suivantes : http://publications.paho.org/english/moreinfo.cfm?Product_ID=666&CFID=6014030&CFTOKEN=58130317 ]

Tableau 1  :  aperçu des Essential Public Health Services et des Fonctions essentielles de santé publique

Essential Public Health Services (É-U)	Fonctions essentielles de santé publique (OPS)
Surveiller l'état de santé pour en déceler les troubles dans la collectivité.	Surveiller, évaluer et analyser l'état de santé.
Diagnostiquer les troubles de santé et les dangers sanitaires dans la collectivité, puis faire enquête.	Surveiller la santé publique, rechercher et contrôler les risques et les menaces contre la santé publique.
Informer, éduquer et renforcer l'autonomie en matière de santé.	Promouvoir la santé.
Mobiliser des partenariats communautaires afin de repérer et de résoudre les problèmes de santé.	Participer de manière sociale à la santé.
Élaborer des politiques et des plans qui appuient les efforts des personnes et des collectivités en matière de santé.	Élaborer des politiques et une capacité institutionnelle en matière de planification et de gestion de la santé publique.
Appliquer des lois et des règlements qui protègent la santé et assurent la sécurité.	Renforcer la capacité des institutions de réglementer et de faire appliquer les règles en matière de santé publique.
Établir des liens entre les personnes et les services de santé individuels dont elles ont besoin et assurer la prestation de soins de santé lorsqu'ils ne sont pas disponibles autrement.	Évaluer et promouvoir l'accès équitable aux services de santé qui sont nécessaires.
Assurer une main d'oeuvre compétente en santé publique et privée.	Développer et former des ressources humaines en santé publique.

Bien qu'elles soient très semblables, on note que les FESP, telles que définies par l'OPS, délimitent plus clairement la fonction d'urgence de la santé publique. Les détails complets concernant ces fonctions et services figurent à l'annexe 2.

Les FESP et les EPHS englobent une vision des composantes clés d'un système de santé publique efficace, reconnaissant ainsi la nécessité que différentes parties (gouvernement, organisations non gouvernementales, universités, organisme de recherche, etc.) agissent et interviennent de multiples façons à divers échelons (local, provincial, fédéral). Certains travaux ont été effectués au Canada pour tenter de définir les services de santé publique essentiels. Une récente déclaration de principe de l'Association of Local Public Health Agencies (alPHa) a mis en lumière le besoin, de la part des bureaux de santé publique de l'Ontario, d'entreprendre des activités de santé publique de base conformes aux EPHS⁶.

⁶ Association of Local Public Health Agencies (alPHa). The future of public health in Ontario : alPHa Board of Directors position paper. 2003. Consultation en ligne : http://www.alphaweb.org/docs/ph_future_paper_final_version- 17_12_2003-10_30_55.pdf [PDF]. Consulté le 19 mars 2004.

Du point de vue du processus, les FESP et les EPHS peuvent également servir de référence pour mesurer les progrès réalisés sur la voie de l'établissement d'un système de santé publique soutenant des objectifs de santé précis. C'est pourquoi les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis sont allés encore plus loin avec ces fonctions qu'ils utilisent comme base pour l'évaluation du rendement et l'établissement de normes en santé publique (voir l'encadré).

Tant dans le rapport préliminaire que le rapport final, le Comité d'experts présente des recommandations précises dans de nombreux domaines relevant des FESP et des EPHS afin d'appuyer le renouvellement de la santé publique. Ces recommandations sont axées sur la création de structures et de réseaux visant à soutenir l'action en santé publique, l'augmentation de l'autonomie conférée au médecin-hygiéniste en chef afin qu'il puisse faire des déclarations publiques, l'évaluation de la capacité et du profil des effectifs des bureaux de santé publique locaux dans le but de favoriser la diversité et l'optimisation des ressources ainsi que la promotion de la collaboration entre la santé publique et les autres secteurs.

Dans le cadre de son Public Health Performance and Standards Program⁷, le CDC a élaboré des outils précis fondés sur les EPHS destinés aux autorités des états et des localités ainsi qu'aux organismes chargés de la santé publique afin de déterminer la capacité et le rendement actuels, les domaines où l'on peut améliorer le système, renforcer des partenariats et s'assurer qu'un système de santé publique fort est en place afin de réagir efficacement face aux problèmes quotidiens et aux urgences de santé publique.

⁷ Centers for Disease Control and Prevention. National Public Health Performance and Standards Program. 3 septembre 2003. Consultation en ligne : http:// www.phppo.cdc.gov/nphpsp/index.asp. Consulté le 24 février 2004.

Collaboration intergouvernementale

Le Comité d'experts est très conscient que seuls le partenariat et la collaboration peuvent aider à réaliser l'efficacité d'une agence et le renforcement d'un système. Cette collaboration engendrera des partenariats au sein du système de santé et entre les secteurs, entre les ministères au sein de la province, avec ceux d'autres provinces et, plus important encore, avec les initiatives du gouvernement fédéral. Pour cette raison, le Comité d'experts a, dans son rapport préliminaire, à la fois appuyé les recommandations du rapport Naylor et demandé une réponse complète du gouvernement fédéral. D'après le budget fédéral 2004⁸, il est maintenant clair que certaines mesures cruciales pour paver la voie du renouveau ont été adoptées. Nous notons que, bien que ces mesures initiales soient positives, elles présentent clairement des limites. Elles doivent aller plus loin, puis être soutenues et complétées.

⁸ Canada. Ministère des Finances. Budget 2004. Nouvel élan vers la réussite. Thèmes du budget : L'importance de la santé. 23 mars 2004. Consultation en ligne : http://www.fin.gc.ca/budget04/PDF/pahealf.pdf [PDF]. Consulté le 24 mars 2004.

Nous sommes toutefois confiants que des progrès véritables peuvent être réalisés grâce au partenariat et à l'engagement à l'échelon provincial, combinés à une approche exhaustive à l'échelon fédéral. Au Canada, à l'heure actuelle, nous avons une rare occasion de rapprocher les intérêts fédéraux et provinciaux. Si l'on s'engage fermement dans cette voie, ce rapprochement entraînera des changements réels et durables. Nous devons saisir cette occasion.

Il existe des synergies et des possibilités évidentes de collaboration entre l'approche proposée au niveau fédéral pour renforcer le système de santé publique du Canada et la voie proposée pour l'Ontario. Ces synergies sont axées sur un certain nombre de domaines, notamment :

1. Création d'une agence de santé publique

   L'agence de santé publique canadienne proposée servira de point central au sein du gouvernement fédéral en ce qui concerne les questions de santé publique. À l'heure actuelle, la discussion sur l'agence canadienne de santé publique a été orientée sur la prise en charge des maladies infectieuses, sur les mesures et interventions d'urgence ainsi que sur la prévention des maladies chroniques. L'agence nationale contribuera également à l'élaboration d'un réseau de santé publique pancanadien. De plus, le Comité d'experts considère d'une importance capitale l'annonce récente, dans le budget fédéral de 2004, d'un financement additionnel afin d'élaborer et de mettre en oeuvre des normes améliorées pour la saisie des données ainsi qu'un système de surveillance national⁹. L'agence canadienne et les processus suggérés pour soutenir la santé publique à l'échelle du pays appuieront et contribueront au renouvellement de la santé publique en Ontario.

   ⁹ Canada. Ministère des Finances. Budget 2004. Nouvel élan vers la réussite. L'importance de la santé. 23 mars 2004. [p. 7]. Consultation en ligne : http://www.fin.gc.ca/budget04/PDF/pahealf.pdf [PDF]. Consulté le 24 mars 2004.

   La vision de l'agence de protection et de promotion de la santé de l'Ontario proposée s'intègre bien avec celle de l'agence canadienne de santé publique qui se dessine et qui pourrait être appliquée dans la gestion quotidienne du domaine provincial. Le degré auquel les occasions d'harmonisation du fonctionnement peuvent être intégrées dans la conception de l'agence par les deux paliers de gouvernement dès le début du processus revêtira une grande importance et se révèlera beaucoup plus facile que d'entreprendre des modifications et de clarifier les rôles après coup. Le Comité d'experts prévoit que, lorsque les deux agences fonctionneront, elles entretiendront des relations techniques et scientifiques considérables. De plus, la collaboration et les relations avec l'agence canadienne soutiendront la mise en application efficace du mandat de l'agence de protection et de promotion de la santé de l'Ontario proposée.

   Compte tenu de l'emplacement et de la position stratégique de l'Ontario ainsi que sa masse critique sur le plan des universités, de son expertise dans les domaines scientifique, clinique comme dans celui de la recherche, le Comité d'experts croit qu'en plus de la coordination et de la collaboration, il est avantageux d'examiner la possibilité que l'agence de santé publique canadienne proposée soit située en Ontario. Ceci dit, peu importe où sera situé le noyau central, les efforts de l'Ontario doivent compléter les résultats des discussions nationales tout en demeurant en relation constante avec ces dernières.

2. Interventions d'urgence et ressources humaines en soins de santé

   Les deux ordres de gouvernement entreprennent de nombreuses activités pour augmenter la capacité d'intervention d'urgence, notamment le soutien des bureaux de mesures et d'interventions d'urgence, ainsi que les équipes et les équipements d'intervention d'urgence. L'Ontario collabore avec le gouvernement fédéral dans bon nombre de ces entreprises. Cependant, il existe également des occasions importantes de collaborer à l'élargissement du Programme d'épidémiologie d'intervention du Canada qui a été récemment annoncé. Les lacunes sur le plan de la formation des ressources humaines en Ontario sont très évidentes. La coordination avec le gouvernement fédéral dans ce programme pourrait se traduire par une augmentation de la contribution au travail de l'Ontario en matière de formation des ressources humaines en santé; ce faisant, des mécanismes devraient être mis en place afin que les modèles efficaces élaborés par les provinces puissent être mis à profit au-delà des frontières des collectivités publiques.

3. Centres d'excellence

   Des annonces ont également été faites au sujet de la création de centres d'excellence régionaux en santé publique et de laboratoires afin de promouvoir les connaissances et l'intervention dans des domaines clés comme l'épidémiologie des maladies transmissibles. Ces annonces représentent une occasion en or de collaborer, particulièrement à la lumière des recommandations du Comité d'experts concernant le mandat de l'agence de protection et de promotion de la santé de l'Ontario, le comité provincial de lutte contre les maladies transmissibles proposé et les réseaux régionaux de lutte contre les maladies transmissibles et les infections.

4. Augmentation de la capacité des laboratoires

   Dans son rapport préliminaire ainsi que dans ce rapport final, le Comité d'experts a déterminé qu'il est absolument nécessaire d'augmenter la capacité du Laboratoire central de santé publique de l'Ontario et d'améliorer la coordination avec d'autres composantes du système de santé publique. C'est pourquoi il est toujours d'une importance capitale de poursuivre et d'améliorer les travaux de coordination avec le Laboratoire national de microbiologie, en plus de ceux dédiés au développement rapide d'un réseau national avancé de laboratoires de santé publique. L'annonce récente d'une augmentation du financement en appui à la recherche dans les laboratoires favorisera sans aucun doute les fonctions de recherche suggérées dont la province a besoin.

Santé publique chez les Autochtones

Aucune communauté canadienne ne présente encore aujourd'hui un état de santé aussi mauvais que celui des communautés autochtones. Le Comité d'experts est conscient de la litanie de statistiques qui montrent l'incidence négative que joue encore une gamme de déterminants de la santé dans les communautés autochtones et ce, tant dans les réserves de l'Ontario qu'à l'extérieur.

Dans l'empressement mis à documenter les inégalités sur le plan de l'état de santé, on oublie souvent les réussites, dont entre autres de nombreux programmes originaux et efficaces qui, dans certains domaines, ont permis de réaliser des progrès concrets. L'expérience montre également que la participation directe des communautés autochtones à la conception, à l'élaboration et à la prestation des solutions requises est nécessaire à leur réussite.

Les services et responsabilités en matière de santé publique au sein des communautés des Premières nations font partie d'un champ de compétences complexes et entremêlées qui fournit actuellement la structure par laquelle les soins de santé sont financés, réglementés et offerts dans ces communautés.

Il est essentiel d'établir un plan tripartite dans le domaine de la santé publique et de la lutte contre les infections. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne les plans d'urgence contre les éclosions de maladies infectieuses dans les communautés des Premières nations.

Le Comité d'experts propose que les mécanismes de soutien de la collaboration continue avec le gouvernement fédéral soient raffinés et mieux concentrés (par exemple, grâce à des comités F/P/T), et que l'on reconnaisse des domaines et des enjeux d'intérêt commun. De telles entreprises devraient non seulement être axées sur les liens et les échanges techniques, mais aussi sur les activités de collaboration nécessaires à la progression des priorités respectives en santé publique. Non seulement le moment est idéal pour une telle collaboration, mais il y a longtemps qu'elle est attendue.

Le Comité d'experts propose également que l'Ontario, le gouvernement fédéral et les chefs des Premières nations entament des discussions sur un protocole formel en matière de gestion des urgences de santé publique à l'échelon des Premières nations, lequel devra être terminé dans les 12 mois.

Conclusion

Nous demeurons convaincus du bien-fondé des observations et des recommandations avancées dans notre rapport préliminaire, et nous considérons que ce rapport final est un pas de plus vers le renouvellement de la santé publique en Ontario. Dans les deux rapports, nous avons fait des recommandations concernant le reste du système de santé en Ontario et nous demandons que l'on porte une attention égale à ces enjeux.

Le temps des changements en Ontario est venu  : nous avons un nouveau gouvernement provincial doté d'un nouveau mandat qui professe son engagement à l'égard de la santé publique, un gouvernement fédéral qui a déjà indiqué une certaine intention d'agir en santé publique et un système de santé qui souhaite ardemment changer les façons de faire. On retrouve dans trois rapports qui ont été publiés dans une période de six mois, aux échelons national et provincial, une vision cohérente de revitalisation du système de santé publique que l'on ne peut pas ignorer. Nous avons déjà passé l'automne et l'hiver en espérant que le SRAS ne réapparaisse pas. En cette nouvelle année, nous apprenons toutefois que des éclosions de grippe aviaire traversent l'Asie, suscitant des craintes quant aux possibilités de transmission à l'humain en cas de mutation du virus. Dans ces circonstances, nous posons la question suivante  : sommes-nous davantage préparés aujourd'hui à affronter une menace inconnue pour la santé publique que nous l'étions il y a un an? Honnêtement, la réponse est « oui ». Nous reconnaissons que des progrès ont été réalisés au sein des gouvernements fédéral et provincial. Cependant, que répondrions-nous si nous formulions la question différemment  : les systèmes sont-ils aussi prêts qu'il le faut pour l'avenir?

Comme nous l'avons noté dans notre rapport préliminaire, l'amélioration de notre aptitude collective à faire face aux situations d'urgence comme la crise du SRAS est une dette collective que nous devons à ceux qui ont perdu la vie ou qui souffrent du décès d'un proche à cause du SRAS, de même qu'aux fournisseurs de soins de santé qui ont vaillamment fait face à la maladie. C'est une dette que nous avons envers ceux qui ont partagé leurs récits avec nous et envers ceux qui continuent de souffrir des répercussions de cette expérience. L'amélioration de notre capacité à faire face aux situations d'urgence est une garantie pour l'avenir  : c'est un investissement pour ceux qui combattront la prochaine urgence ou crise de santé majeure afin qu'ils aient accès aux outils, à un soutien et à des procédures qui ont manqué lors de la première éclosion du SRAS en Ontario.

Nous espérons que les pensées, réflexions et recommandations que nous présentons dans les rapports préliminaire et final seront prises aux sérieux. Il est crucial qu'elles soient considérées comme le fondement d'un changement en profondeur, lequel est essentiel pour l'efficacité de notre système de santé dans un environnement mondial évoluant rapidement. Nous espérons que ces changements s'effectueront dans un esprit de partenariat et de collaboration, en mémoire de ceux et celles qui ont fait preuve de dévouement et d'efforts considérables dans la lutte nécessaire à la protection de la santé de tous les Ontariens et Ontariennes. Les mots doivent maintenant faire place à l'action.

Recommandations

10. Les dirigeants du gouvernement fédéral, ceux des Premières nations et du ministre de la Santé et des Soins de longue durée doivent entamer des discussions sur un protocole formel concernant les urgences de santé publique à l'échelon des Premières nations, en vue d'établir un protocole d'ici un an.

11. L'Ontario doit poursuivre vigoureusement les possibilités de mise en commun et de collaboration entre l'agence canadienne de santé publique proposée et l'agence de protection et de promotion de la santé de l'Ontario.

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Avril 2004