Programmes du ministère

Assurance-santé de l'Ontario

l’Assurance-santé de l’Ontario Programme d'approbation préalable hors pays

Pour que l’Assurance-santé de l’Ontario paie les services hospitaliers ou médicaux hors pays qui sont couverts, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée doit d’abord donner son approbation. Il faut recevoir l’approbation écrite du ministère AVANT que les services de santé hors pays soient fournis.

• Comment demander une approbation préalable
• Services hors pays non admissibles
• Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT)

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Comment présenter une demande d’approbation préalable de services de santé hors pays

Les formulaires de demande doivent être soumis par un médecin de l’Ontario avant que les services hospitaliers ou médicaux hors pays soient fournis. Si votre médecin détermine que vous avez besoin d’une hospitalisation ou d’un traitement hors pays, il doit soumettre une demande d’approbation préalable au ministère afin qu’elle soit examinée. Sauf dans des cas exceptionnels limités, les demandes doivent comprendre une confirmation écrite d'un spécialiste afin de démontrer que les exigences réglementaires de couverture ont été satisfaites.

Les nouveaux formulaires de demande d’approbation préalable de services de santé hors pays suivants sont maintenant accessibles.

• Demande d’approbation préalable du remboursement de services de santé (formulaire 4520-84)
• Demande d’approbation préalable du remboursement ‑ Demande d’analyses diagnostiques de laboratoire (formulaire 4521-84)
• Demande d’approbation préalable du remboursement ‑ Transferts d’urgence/911/CritiCall (formulaire 4524-84)

Ces nouveaux formulaires sont propres au service de santé hors pays demandé et remplacent le formulaire existant. Lorsque vous demandez du financement pour des services de santé hors pays au nom de votre patient, veuillez remplir le formulaire de demande approprié au service hors pays demandé.

Les formulaires de demande remplis peuvent être envoyés au ministère à l’adresse qui apparaît en haut du formulaire, ou par télécopieur 1 866 221-3536 ou 613 536-3181.

À partir du 9 janvier 2017, tous les formulaires de « Demande d'approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays assurés - Demande d'analyses diagnostiques de laboratoire » doivent être soumis à la Direction des laboratoires communautaires et de génétique :

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Direction des laboratoires communautaires et de génétique
1075, rue Bay, 9e étage
Toronto ON  M7A 0A5

Téléphone (sans frais) : 844 648-7944
Téléphone (à Toronto) : 416 326-4444

Télécopieur (sans frais) : 844 642-0202
Télécopieur (à Toronto) : 416 326-2211

Une fois qu’il aura traité votre demande d’approbation préalable de services de santé hors pays, le ministère fera part de sa décision à votre médecin de l’Ontario dans une lettre dont vous recevrez une copie. La lettre indiquera clairement les services qui sont approuvés, l’établissement de santé où ces services seront fournis et le coût approuvé des services.

La décision est fondée sur les documents médicaux joints à votre demande. Si votre situation change, votre médecin de l’Ontario peut soumettre au ministère une nouvelle demande d’approbation préalable dans laquelle il demande un nouveau traitement ou de nouveaux services et propose un médecin ou un établissement de santé pouvant fournir les services hors pays.

Si vous ne recevez pas l’approbation préalable du ministère avant que les services médicaux soient fournis à l’extérieur du Canada, vous devrez assumer la totalité des coûts du traitement reçu, et vos frais médicaux risquent de ne pas être remboursés par l’Assurance-santé de l’Ontario.

Services préapprouvés : (services qui sont fournis à l’extérieur du Canada dans le cadre d’une entente spéciale conclue avant la prestation des services médicaux). Des services hors pays peuvent être pris en charge par l’Assurance-santé de l’Ontario si, d’après la Demande d’approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays assurés, les services et le traitement demandés :

• sont fournis dans un hôpital ou un établissement de santé agréé;
• ne sont pas expérimentaux ni destinés à la recherche ou à une enquête;
• sont généralement reconnus en Ontario comme appropriés pour une personne ayant le même problème de santé que l’assuré;
• soit ne sont pas offerts en Ontario au moyen d’une intervention identique ou équivalente, soit sont offerts en Ontario mais doivent être obtenus à l’extérieur du Canada pour éviter une période d’attente qui risquerait d’entraîner le décès de l’assuré ou de lui causer des lésions tissulaires importantes et irréversibles.

Nota : Même si les services médicaux sont préapprouvés, il est recommandé de souscrire une assurance supplémentaire privée. En outre, il faut bien comprendre ce qui est inclus dans la police.

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Services hors pays non admissibles

Lorsqu’il accorde une approbation préalable, le ministère rembourse uniquement les frais des services médicaux  préapprouvés. Les dépenses engagées pour des services non médicaux tels que les déplacements, l’hébergement et les repas (sauf s’ils font partie des services hospitaliers assurés) ne sont pas couverts par l’Assurance-santé de l’Ontario.

Les traitements généralement reconnus en Ontario à titre expérimental ou pour la recherche ou une enquête, y compris les essais cliniques et les essais de médicaments, ne sont pas pris en charge par l’Assurance-santé de l’Ontario.

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Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT)

Si vous avez besoin de services hospitaliers ou médicaux hors pays à la suite d’un accident du travail, le processus d’approbation préalable ne s’applique pas et vous n’avez pas à soumettre de formulaire au ministère. Vous devez communiquer avec la CSPAAT pour discuter de la protection dont vous bénéficiez, car les services auxquels une personne a droit en vertu de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail ne sont pas couverts par l’Assurance-santé de l’Ontario. Vous trouverez les coordonnées de la CSPAAT et des renseignements supplémentaires à son sujet à l’adresse suivante : www.wsib.on.ca/wsib/wsibsite.nsf/public/home_f.

Pour obtenir de plus amples détails, communiquez avec :

Direction des services aux professionnels – Programme d'approbation préalable hors pays
Assurance-santé de l'Ontario
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
1055, rue Princess, C.P. 168
Kingston (Ontario)  K7L 5V1
Tél. : 1 888 359-8807
Courriel : OhipServicesOutsideOntario@ontario.ca
Téléc. : 1 613 536-3181