Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (le ministère) reçoit et traite les demandes de financement pour les services médicaux planifiés qui sont offerts en dehors de l'Ontario, mais au Canada. Afin d'être pleinement remboursés, certains services assurés doivent être approuvés par écrit avant d'être dispensés. Par conséquent, il est recommandé d'attendre l’approbation écrite du Ministère avant de recevoir les services médicaux assurés demandés.
Les médecins qui veulent orienter leurs patients vers des traitements hospitaliers ou médicaux facultatifs couverts par l’ASHP doivent remplir et présenter au préalable un formulaire de demande de financement avant que les services soient fournis.
Le Ministère exige que le médecin traitant de l'Ontario ou le médecin hors province qui fournira les services lui transmette une demande au nom du résidant de l'Ontario. La demande doit être complète et lisible, décrire clairement le trouble médical du patient, le traitement recommandé, la disponibilité des services en Ontario, et être signée par le patient et par le médecin qui fournit les services ou le médecin traitant.
La demande devrait préciser ce qui suit :
Demande d'approbation préalable du remboursement de services de santé hors province assurés (autre province ou territoire) formulaire 4963-84 peut être téléchargé à l'adresse suivante : http://www.health.gov.on.ca/fr/pro/forms/ohip_fm.aspx
Il faut répondre aux critères suivants pour être admissible aux services de santé hors province financés par le Ministère :
Les formulaires remplis peuvent être postés ou télécopiés à l'adresse ou au numéro ci dessous :
Demandes d'approbation préalable de l’ASHP
Unité des paiements aux fournisseurs et aux établissements
Direction des services de santé
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
1055, rue Princess
C.P. 168
Kingston, ON K7L 5V1
Fax: 1-866-221-3536 or 613-536-3181
Phone: 1-888-359-8807
Les règlements pris en application de la Loi sur l'assurance santé assurent la couverture des services assurés rendus dans un hôpital de l'extérieur de l'Ontario mais au Canada si :
Le Ministère évalue le formulaire de demande et la documentation reçus. La lettre de décision est télécopiée au médecin traitant et/ou au médecin qui offre les services hors province et une copie est envoyée au patient. Cette lettre décrit clairement le ou les services hors province pour lesquels le financement de l’ASHP a été approuvé ou refusé et donne les précisions suivantes :
Le délai requis pour traiter une demande d'approbation préalable de services de l’ASHP varie. Les demandes complètes urgentes sont examinées immédiatement et sont traitées en priorité.
Le délai de traitement des demandes non urgentes ou incomplètes peut être de deux à trois semaines ou plus long dans certains cas.
La décision du Ministère repose sur la documentation médicale jointe à la demande. Si la situation du patient change, il est possible de transmettre une nouvelle demande d'approbation préalable au Ministère.
Les patients et médecins qui ont des questions concernant le processus de demande ou la situation de la demande peuvent appeler sans frais le Ministère au 1 888 359-8807.
En ce qui concerne les demandes d'approbation préalable de services, le Ministère couvre uniquement les coûts des services médicaux et hospitaliers assurés approuvés au préalable. L'Assurance-santé ne paie pas les services d'ambulance, les voyages, l'hébergement, les repas (sauf s'ils font partie des services assurés) ou les médicaments délivrés sur ordonnance à emporter à domicile. Tout traitement qui est généralement considéré expérimental en Ontario, ou fait partie d'une recherche ou d'une enquête, comme les essais cliniques et de médicaments, est aussi exclu des services assurés.
Si vous avez besoin de services hospitaliers ou médicaux de l’ASHP à la suite d'un accident du travail, le processus d'approbation préalable ne s'applique pas et il n'est pas nécessaire de présenter de formulaire au Ministère. Vous devez communiquer avec la CSPAAT pour discuter de la protection dont vous bénéficiez, car l'Assurance-santé de l'Ontario n'assure pas les services auxquels une personne a droit en vertu de la Loi sur la sécurité professionnelle et l'assurance contre les accidents du travail.
Il y a deux options :
1) Processus d'examen interne
Si vous demandez un examen supplémentaire, le Ministère exige de nouveaux renseignements supplémentaires et/ou de la documentation médicale. Ces renseignements peuvent être envoyés au Ministère par la poste (à l'adresse ci-dessous) ou par télécopieur au 1 866 221-3536 ou au 613 536-3181.
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Unité des paiements aux fournisseurs et aux établissements
1055, rue Princess
C.P. 168
Kingston ON K7L 5V1
Après l'examen interne, le Ministère indiquera sa décision dans une lettre qu'il télécopiera au médecin traitant et enverra au patient.
Le Ministère continuera de réexaminer une demande tant que de nouveaux renseignements supplémentaires pertinents lui seront transmis.
2) Commission d'appel et de révision des services de santé (CARSS)
Si le Ministère a refusé une demande d'approbation préalable de service de l’ASHP, que ce soit dès la première fois ou après un examen interne, et s’il n’y a pas de renseignements supplémentaires à fournir, la décision du Ministère peut être portée en appel auprès de la CARSS.
La CARSS est un organisme indépendant du Ministère. Pour solliciter une audience, le patient ou son médecin a 15 jours après la réception du refus pour informer la CARSS par écrit de son intention de présenter un appel.
Voici l'adresse de la Commission :
Pour obtenir des renseignements sur la CARSS, les téléconférences préalables aux audiences, les appels et les marches à suivre, communiquez avec la CARSS :
Pour en savoir davantage
Appeler la Ligne INFO de ServiceOntario au
1 800 268-1154 (appels sans frais en Ontario seulement)
ATS : 1 800 387-5559.
à Toronto, ATS 416-327-4282
Heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h
Communiquer avec la Ligne Info de ServiceOntario au 1 800 268-1154
(Appels sans frais en Ontario seulement)
À Toronto, faites le 416-314-5518
ATS : 1 800 387-5559.
À Toronto, ATS 416-327-4282
Heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h
Les médias peuvent s'adresser à la Direction des communications et de l'information, au 416 314 6197, ou consulter la section Salle de presse.