Les médecins qui veulent orienter leurs patients vers des traitements hospitaliers ou médicaux facultatifs couverts par l’ASHP doivent remplir et présenter au préalable un formulaire de demande de financement avant que les services soient fournis.

Le Ministère exige que le médecin traitant de l'Ontario ou le médecin hors province qui fournira les services lui transmette une demande au nom du résidant de l'Ontario. La demande doit être complète et lisible, décrire clairement le trouble médical du patient, le traitement recommandé, la disponibilité des services en Ontario, et être signée par le patient et par le médecin qui fournit les services ou le médecin traitant.

La demande devrait préciser ce qui suit :

• le nom, l'adresse, le numéro de carte Santé et la date de naissance du patient, et
• le nom du médecin traitant, et
• le nom du médecin qui fournit les services (s’il est connu), et
• le nom et l'adresse de l'établissement où les services seront dispensés, et
• des détails sur l'intervention demandée et sur les symptômes du patient, et
• si l'établissement est public ou privé.

Demande d'approbation préalable du remboursement de services de santé hors province assurés (autre province ou territoire) formulaire 4963-84 peut être téléchargé à l'adresse suivante : http://www.health.gov.on.ca/fr/pro/forms/ohip_fm.aspx

Il faut répondre aux critères suivants pour être admissible aux services de santé hors province financés par le Ministère :

• être un résidant de l'Ontario admissible à l'Assurance-santé, et
• les services doivent être dispensés dans un hôpital ou un établissement financé par les fonds publics qui participe à une entente de facturation réciproque ou dans un établissement avec lequel le Ministère a conclu une entente de fournisseur privilégié, et
• le ou les services demandés doivent être assurés en Ontario et ne pas être de nature expérimentale ou à des fins de recherche ou d'enquête, et
• le service, s'il était fourni en Ontario, fait partie de ceux auxquels la personne assurée aurait droit sans frais.

Les formulaires remplis peuvent être postés ou télécopiés à l'adresse ou au numéro ci dessous :

Demandes d'approbation préalable de l’ASHP
Unité des paiements aux fournisseurs et aux établissements
Direction des services de santé
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
1055, rue Princess
C.P. 168
Kingston, ON K7L 5V1
Fax: 1-866-221-3536 or 613-536-3181
Phone: 1-888-359-8807

Les règlements pris en application de la Loi sur l'assurance santé assurent la couverture des services assurés rendus dans un hôpital de l'extérieur de l'Ontario mais au Canada si :

• pour les besoins du plan, le directeur général a approuvé l'hôpital qui fournira le service;
• l'hôpital qui fournira le service a été agréé par l'organisme d'agrément des hôpitaux de sa province;
• il s'agit d'un service que la personne assurée pourrait obtenir sans frais s'il était fourni dans un hôpital de l'Ontario,
• dans le cas d'une hospitalisation, en Ontario, la personne assurée aurait normalement été hospitalisée dans un hôpital public pour recevoir le service.

Le Ministère évalue le formulaire de demande et la documentation reçus. La lettre de décision est télécopiée au médecin traitant et/ou au médecin qui offre les services hors province et une copie est envoyée au patient. Cette lettre décrit clairement le ou les services hors province pour lesquels le financement de l’ASHP a été approuvé ou refusé et donne les précisions suivantes :

• le nom de la personne pour qui le ou les services ont été demandés, et
• le ou les services approuvés ou refusés, et
• l'établissement proposé où le ou les services approuvés seront fournis, et
• le cas échéant (et s’il est approuvé), le montant que le Ministère versera pour payer le ou les services.

Le délai requis pour traiter une demande d'approbation préalable de services de l’ASHP varie. Les demandes complètes urgentes sont examinées immédiatement et sont traitées en priorité.
Le délai de traitement des demandes non urgentes ou incomplètes peut être de deux à trois semaines ou plus long dans certains cas.

La décision du Ministère repose sur la documentation médicale jointe à la demande. Si la situation du patient change, il est possible de transmettre une nouvelle demande d'approbation préalable au Ministère.

Les patients et médecins qui ont des questions concernant le processus de demande ou la situation de la demande peuvent appeler sans frais le Ministère au 1 888 359-8807.

En ce qui concerne les demandes d'approbation préalable de services, le Ministère couvre uniquement les coûts des services médicaux et hospitaliers assurés approuvés au préalable. L'Assurance-santé ne paie pas les services d'ambulance, les voyages, l'hébergement, les repas (sauf s'ils font partie des services assurés) ou les médicaments délivrés sur ordonnance à emporter à domicile. Tout traitement qui est généralement considéré expérimental en Ontario, ou fait partie d'une recherche ou d'une enquête, comme les essais cliniques et de médicaments, est aussi exclu des services assurés.

Si vous avez besoin de services hospitaliers ou médicaux de l’ASHP à la suite d'un accident du travail, le processus d'approbation préalable ne s'applique pas et il n'est pas nécessaire de présenter de formulaire au Ministère. Vous devez communiquer avec la CSPAAT pour discuter de la protection dont vous bénéficiez, car l'Assurance-santé de l'Ontario n'assure pas les services auxquels une personne a droit en vertu de la Loi sur la sécurité professionnelle et l'assurance contre les accidents du travail.

Il y a deux options :

1. Demander un examen interne de votre demande,
2. Demander une audience à la Commission d'appel et de révision des services de santé (CARSS)

1) Processus d'examen interne

Si vous demandez un examen supplémentaire, le Ministère exige de nouveaux renseignements supplémentaires et/ou de la documentation médicale. Ces renseignements peuvent être envoyés au Ministère par la poste (à l'adresse ci-dessous) ou par télécopieur au 1 866 221-3536 ou au 613 536-3181.

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Unité des paiements aux fournisseurs et aux établissements
1055, rue Princess
C.P. 168
Kingston ON K7L 5V1

Après l'examen interne, le Ministère indiquera sa décision dans une lettre qu'il télécopiera au médecin traitant et enverra au patient.

Le Ministère continuera de réexaminer une demande tant que de nouveaux renseignements supplémentaires pertinents lui seront transmis.

2) Commission d'appel et de révision des services de santé (CARSS)

Si le Ministère a refusé une demande d'approbation préalable de service de l’ASHP, que ce soit dès la première fois ou après un examen interne, et s’il n’y a pas de renseignements supplémentaires à fournir, la décision du Ministère peut être portée en appel auprès de la CARSS.

La CARSS est un organisme indépendant du Ministère. Pour solliciter une audience, le patient ou son médecin a 15 jours après la réception du refus pour informer la CARSS par écrit de son intention de présenter un appel.

Voici l'adresse de la Commission :

Commission d'appel et de révision des services de santé

151 rue Bloor Ouest, 9e étage

Toronto ON M5S 2T5

Pour obtenir des renseignements sur la CARSS, les téléconférences préalables aux audiences, les appels et les marches à suivre, communiquez avec la CARSS :

Téléphone : 416 327-8512 ou 1 866 282-2179

Télécopieur : 416 327-8524

Courriel : hsarb@moh.gov.on.ca

Site Web : www.hsarb.on.ca/

Pour en savoir davantage

Appeler la Ligne INFO de ServiceOntario au
1 800 268-1154 (appels sans frais en Ontario seulement)
ATS : 1 800 387-5559.
à Toronto, ATS 416-327-4282
Heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h